2 - Затримка внутрішньоутробного розвитку
Важливо визначити RCIU та пояснити діагностичний процес. З іншого боку, управління внутрішньоматковою спіраллю не входить до програми другого циклу і не буде тут обговорюватися.
2. 1 - Визначення
Кажуть про новонародженого невеликий для терміну вагітності (PAG), якщо вага їх при народженні менше 10-го процентиля. Отже, така ситуація стосується 10% новонароджених. Вона відповідає:
- IUGR у 3-5% новонароджених;
- до конституційно малої дитини в інших випадках.
IUGR відповідає PAG, асоційованому з елементами на користь патологічного зростання, такими як прорив кривої зростання. У РКІУ сказано:
- скоростиглий якщо він з’являється у 2 триместрі, проти пізно якщо вона з’являється в 3 триместрі;
- помірний якщо вага при народженні становить від 3-го до 10-го процентиля проти сильний якщо вага при народженні менше 3-го процентиля.
Маленька дитина з конституцією має вагу при народженні нижче 10-го процентиля, але її внутрішньоутробний ріст паралельний еталонним кривим. Зазвичай це сімейні особливості: не дивно, що у маленьких і крихітних батьків є дитина, схожа на них! Ці діти цілком нормальні і здорові. І навпаки, справжній IUGR - це патологія, яка призводить до ускладнень: внутрішньоутробна загибель плода, енцефалопатія новонароджених, аномалії психомоторного розвитку.
2. 2 - Скринінг на IUGR
Це вимагає точного відома терміну вагітності. Однак у 10% вагітностей дата останнього періоду не є хорошим відображенням фактичного терміну вагітності. УЗД першого триместру може виявити ці термінові помилки та дати дату вагітності з точністю до плюс-мінус 4 дні. Якщо цей огляд не проводився, знаходження нестандартних значень у 2-му та 3-му кварталах повинно підвищувати ймовірність помилки терміна. У цьому випадку зростання від одного іспиту до наступного є паралельним опорним кривим.
- Вимірювання висоти фундалу (HU): Між 20 і 32 тижнями нормальний зріст матки (в см) дорівнює кількості тижнів мінус 4. Тому ми чекаємо 24 см на 28 тижні і 28 см на 32 тижні. Через 32 тижні висота матки збільшується на 1 см кожні 2 тижні: 29 см через 34 тижні, 30 см через 36 тижнів ... HU нижче цих значень вимагає ультразвукової перевірки.
- УЗД плода: УЗД оцінює ріст плоду, вимірюючи три параметри: біпаріетальний діаметр, окружність живота, довжина стегнової кістки. Для кожного з цих параметрів контрольні криві дають 3-й, 10-й, 90-й та 97-й процентилі. Найважливішим параметром для оцінки росту плода є окружність живота.
Отже, висота матки, нижча від стандартної, може відповідати:
- помилка терміна;
- олігоамніоз, виділений або пов'язаний з IUGR;
- дитина мала для гестаційного віку;
- помилково позитивний результат клінічного обстеження.
А окружність живота менше 10-го процентиля може відповідати:
- помилка терміна;
- маленька за конституцією дитина;
- справжній IUGR;
- хибнопозитивний результат ультразвукового дослідження.
2. 3 - Причини та фактори ризику IUGR
2. 3. 1 - патології плода
У 10-20% випадків IUGR має фетальну причину: хромосомні аномалії (трисомія 13 або 18 та ін.), Синдром мальформації, інфекція плода (особливо ЦМВ). Ці IUGR є легко ранніми (початок у 2 триместрі) та важкими (периметр живота 1-й процентиль), а іноді пов'язані з гідрамніозом (збільшенням навколоплідних вод).
2. 3. 2 - Судинні патології
Вони пояснюють від 35 до 50% IUGR. IUGR найчастіше запізнюється (починається у 3 триместрі), але може бути раннім у важких формах. Ці IUGRs, як правило, повторюються при наступних вагітностях. При зіткненні з IUGR аргументи на користь судинної причини такі:
2. 4 - Інші причини та фактори ризику IUGR
- Вік матері 35.
- Гіпотрофія, низький приріст ваги під час вагітності.
- Низький соціально-економічний рівень.
- Куріння, алкоголізм, наркоманія.
- Вади розвитку матки.
- Плацентарна гемангіома.
- Введення веламентального канатика.
- Вагітність близнюків - особливий випадок. Якщо ми звернемося до діаграм росту одноплодів, то від 35 до 50% близнюків мають масу тіла при народженні нижче 10-го процентиля. Якщо вона помірна і схожа у обох плодів, ця гіпотрофія є звичним явищем. Однак справжній IUGR також частіше зустрічається у близнюків. Чітка невідповідність росту двох плодів пов'язана з ризиком внутрішньоутробної загибелі плода, особливо у випадках трансфузійного синдрому, що переливається, ускладнює монохоріальну вагітність близнюками.
Нарешті, третина IUGR залишається недостатньо поясненою.
На практиці основною метою етіологічного дослідження є визнання або усунення причин розвитку плоду, зокрема хромосомних аномалій. Деякі елементи повинні призвести до обговорення зразка яєць для вивчення каріотипу плода:
- Ранній та/або важкий IUGR;
- асоціація з гідрамніозом;
- асоціація з морфологічними аномаліями;
- Звичайний доплер матки;
- відсутність іншої очевидної причини.
2. 5 - Оцінка добробуту плода перед проведенням IUGR
Цей параграф не є частиною навчальних цілей другого циклу, але певні елементи повинні бути відомі, оскільки вони часто згадуються в акушерстві, зокрема в главі про прееклампсію.
Пупкова доплерографія займає центральне місце в IUGR. Поки діастола пупкової артерії в нормі, ризик короткочасних ускладнень низький.
Нульова діастола в пупковій артерії віщує ризик загибелі плода і вимагає госпіталізації. Однак цього елемента недостатньо для вилучення плода, якщо термін вагітності менше 32 тижнів. У цьому сценарії важливими є три обстеження: щоденний моніторинг частоти серцевих скорочень плода (FCR), вимірювання короткочасної мінливості (VCT) FCR та доплерографія каналу Аранція. Елементами, які повідомляють про високий ризик гострої аварії та вимагають вилучення плода, є:
- 1-й процентиль CTV), що призвів до народження до 34 тижнів, виправдовує пошук антифосфоліпідного синдрому: виявлення антикардіоліпінових антитіл, циркулюючого антикоагулянта, анти-бета2-GP1.
- Лікування низькими дозами аспірину (від 100 до 160 мг на день, що приймаються ввечері), розпочате у першому триместрі, рекомендується жінкам з гестозом в анамнезі до 34 тижнів та/або передбачуваним I процентилем IUGR судинного походження. Таке лікування зменшує ризик важкого IUGR у пропорціях, які залишаються предметом дискусій.