4 - Лікування та моніторинг гострого мікрокристалічного доступу та хронічної подагри
4. 1 - Мікрокристалічний доступ
Мікрокристалічний доступ лікується за допомогою:
- відпочинок суглоба (ортез зап’ястя, відпочинок для нижньої кінцівки);
- обледеніння суглобової або навколосуглобової області, що скорочує тривалість доступу;
- рецепт колхіцину або НПЗЗ у дозі, адаптованій до місця (вік, серцево-судинна, травна та ниркова історія).
Колхіцин (таблетки по 1 мг) ефективний при подагрі, тим більше, що його дають рано. Його ефективність у доступі до мікрокристалів кальцію нижча. Його призначають по краплі зі швидкістю 0,5-1 мг кожні 2-4 години на початку, не перевищуючи 4 мг на добу, максимальної дози кодексу, а також розподіляючи вилов, як тільки отримане поліпшення або випадки, коли трапляється травна токсичність, особливо діарея. Таким чином, дозування зменшується протягом 2 або 3 днів до 1 мг на добу, яка зберігається принаймні 2 або 3 тижні або більше, якщо хочеться запобігти рецидиву. Реакція часто буває швидкою протягом декількох годин, що є діагностичним аргументом на користь подагри. Дозу слід зменшити у разі порушення функції нирок.
НПЗЗ є першою лінією лікування гострих нападів хондрокальцинозу та апатичного ревматизму, враховуючи знижену ефективність колхіцину. Вони також дуже ефективні при нападах подагри, особливо у випадках протипоказань або непереносимості колхіцину. Вони застосовуються відповідно до звичайних запобіжних заходів (спільне призначення противиразкового препарату у разі факторів ризику травлення, контроль артеріального тиску, ваги та креатиніну в сироватці крові). Тривалість лікування повинна бути обмежена від 1 до 2 тижнів.
Аспірин у протизапальних дозах зменшує уремію крові, що може заважати діагностичній оцінці. Цього особливо уникають через погану переносимість високих доз. При низьких дозах, навпаки, аспірин трохи збільшує урикемію, але він продовжується, коли призначається як частина серцево-судинної профілактики.
Глюкокортикоїди не слід застосовувати, за винятком особливих випадків (люди похилого віку з високим рівнем травного або ниркового ризику) та консультацій фахівців. Внутрішньосуглобова ін’єкція кортизону дуже ефективна, але її слід робити лише після усунення інфекції.
4. 2 - лікування зниження сечі
Звичайно, це стосується лише людей, які страждають на подагру.
Слід зазначити, що ізольована гіперурикемія не є такою ні показанням для фармакологічного лікування, але для дієтичних заходів.
Подагру можна вилікувати, знизивши урикемію нижче точки насичення урату натрію, на практиці менше 60 мг/л (360 мкмоль/л), що дозволяє суглобовим відкладенням розчинятися.
Лікування першої лінії включає в себе освіту та гігієнічні дієтичні заходи для всіх пацієнтів: поступове зниження ваги у разі ожиріння, відмова від алкогольних напоїв (особливо пива, дуже багатого пурином, навіть коли воно не містить алкоголю), зменшення споживання м'яса та риби серед важких їдців. Слід заохочувати прийом молочних продуктів, збіднених ліпідами. Потрібно систематично виявляти та лікувати фактори серцево-судинного ризику (артеріальна гіпертензія, діабет, дисліпідемія). Можливе лікування сечогінними препаратами, якщо це можливо, буде припинено.
Ліки, що знижують кров, звичайно не призначаються, оскільки вони мають невеликий ризик непереносимості наркотиків. Отже, перший подагричний напад не виправдовує початку гіпоурікемічного лікування. Слід попередити пацієнта про необхідність продовження тривалого лікування та про можливість нападів подагри протягом перших місяців гіпоурікемічного лікування.
Золотим стандартом лікування є алопуринол. Він пригнічує ксантиноксидазу, ключовий фермент у утворенні сечової кислоти, і швидко знижує рівень цукру в крові. Мета полягає в тому, щоб зменшити урикемію стабільно нижче 360 мкмоль/л (60 мг/л). Дозування слід починати з 100 мг на день, а сечову кислоту перевіряти через 1-2 тижні. Його слід збільшувати поступово, з кроком від 50 до 100 мг, залежно від віку та функції нирок, перевіряючи урикемію на кожному рівні.
Толерантність до алопуринолу зазвичай хороша, але описані випадки алергічних реакцій (висип) або навіть гіперчутливості: вони вимагають припинення прийому препарату. Потім алопуринол може бути замінений іншим гіпоурикемічним засобом, фебуксостатом або, за відсутності гіперурікурії, ниркової недостатності або сечового літіазу, урикозуричним препаратом (пробенецидом) за порадою спеціаліста-ревматолога.
Щоб уникнути або зменшити напади подагри на початку гіпоурікемічної терапії, через мобілізацію відкладень UMS, виправданим є профілактичне протизапальне лікування. Це може вимагати прийому колхіцину (1 мг на добу) протягом 3–6 місяців, або навіть подовження, якщо спостерігається тофус, або невелика доза НПЗЗ.