4 - Основні захворювання

здоровій шкірі

4. 1 - субепідермальний DBAI

Субепідермальні DBAI множинні і пов'язані з виробленням аутоантитіл, спрямованих проти різних білків JDE.

4. 1. 1 - Бульозний пемфігоїд

Це найпоширеніший з усіх DBAI. В основному це стосується людей похилого віку (в середньому: 80 років).

4. 1. 1. 1 - Клінічні ознаки

  • Починаючи з генералізованого свербежу, екземи або уртикарних плям.
  • Характерні висипання: щільні бульбашки з прозорим вмістом, часто великих розмірів, що сидять на екзематичній еритематозній або уртикарній основі (рис. 1).
  • Інтенсивний свербіж.
  • Симетричні ураження з прихильністю до згинальних поверхонь і кореня кінцівок, передньо-внутрішнього аспекту стегон і живота.
  • Рідкісне ураження слизової.

4. 1. 1. 2 - Діагностика

Це робиться на таких іспитах:

  • аналіз крові: часта гіпереозинофілія;
  • стандартна гістологія: субепідермальний міхур, що містить еозинофіли, без акантолізу або некрозу кератиноцитів, асоційований з поліморфним запальним шкірним інфільтратом (рис. 2);
  • IFD: лінійні відкладення IgG та/або C3 вздовж базальної мембрани епідермісу (рисунок 3);
  • Стандартний IFI: антибазальні мембранні антитіла (IgG), що виявляються в 80% сироваток (титр не залежить від тяжкості або ступеня захворювання);
  • IFI на розщепленій шкірі: антитіла зв'язуються з дахом ділянки розщеплення,

4. 1. 1. 3 - Еволюція та лікування

Це серйозне захворювання з 1-річною смертністю від 30 до 40%.

Смерть в основному зумовлена ​​інфекційними (септицемія, пневмопатії) або серцево-судинними (серцева недостатність, інсульт) ускладненнями, які часто сприяють кортикостероїдам та/або імунодепресивним методам лікування.

Лікування включає заходи, характерні для будь-якої бульозної хвороби:

  • антисептичні ванни;
  • гідратація та живлення, що компенсують втрати гідроелектролітичних речовин та білків;
  • загальна терапія кортикостероїдами (преднізон: 0,5-1 мг/кг/добу з подальшим поступовим зменшенням до підтримуючої дози);
  • нещодавні дослідження показують, що сильна місцева кортикостероїдна терапія з використанням клобетазолу пропіонату (крем Dermoval від 30 до 40 г/добу) має подібну ефективність до загальної кортикостероїдної терапії та кращу переносимість.

Початкове лікування продовжують протягом двох тижнів після контролю захворювання. Потім терапія кортикостероїдами поступово зменшується поступово. Лікування продовжують протягом 6-12 місяців.

Ад'ювантні заходи пов'язані з будь-якою терапією кортикостероїдами.

Імунодепресивні методи лікування (азатіоприн, мікофенолат мофетил) показані у разі стійкості до терапії кортикостероїдами (рідко) або у випадку множинних рецидивів під час зменшення терапії кортикостероїдами.

Нагляд за своєю суттю є клінічним, спочатку фокусується на щоденному підрахунку кількості бульбашок, а потім на можливому рецидиві захворювання.

Слід пам'ятати про важливість контролю толерантності до лікування кортикостероїдами, захворюваності та смертності від ятрогенного походження, які є головними в цьому віці (вага, АТ, профілактика тромбоемболічних ускладнень, діабет тощо).

4. 1. 2 - Пемфігоїдна вагітність (син.: Pemphigoid gestationis)

Це дуже рідкісна форма пемфігоїду, яка зустрічається вибірково під час вагітності або після пологів.

Починається протягом 2-го або 3-го триместру, часто в навколопухинній ділянці.

Це може повторитися при наступних вагітностях, іноді раніше.

Існує ризик недоношеності та гіпотрофії плода.

Гістологія та IFD аналогічні PB.

Лікування ґрунтується, залежно від тяжкості, на місцевій або загальній кортикостероїдної терапії.

4. 1. 3 - Рубцевий пемфігоїд

4. 1. 3. 1 - Клінічні ознаки

Рідко, переважно вражає людей похилого віку (70 років) і характеризується елективним ураженням слизових оболонок:

  • букальний: ерозивний гінгівіт, бульозний або ерозивний стоматит;
  • очний: синехічний кон’юнктивіт з ризиком сліпоти через помутніння рогівки (рисунок 4);
  • генітальні: вульвіт або бульозний або ерозивний баланіт;
  • можливість ЛОР або захворювання стравоходу.

Ураження шкіри суперечливе (у чверті випадків) із хронічними ерозіями, переважно на голові та шиї.

4. 1. 3. 2 - Діагностика

IFD є аналогом бульозного пемфігоїду.

IFI антитіла до базальної епідермальної мембрани виявляє непослідовно. За допомогою IFI на розщепленій шкірі вони прикріплюються до даху або підлоги міхура.

У разі труднощів:

  • імуноблот: анти-BPAG2 Ab (180 кД);
  • Пряма електронна мікроскопія, часто необхідна для остаточної діагностики, показує імунні відкладення в пластинці язичка, переливаючись у пластинку денси.

4. 1. 3. 3 - Лікування

Це перша лінія на основі дапсону (дисулону) у дозі від 50 до 100 мг/добу. У разі прогресуючого ураження очей циклофосфамід (Ендоксан) слід застосовувати окремо або в поєднанні із загальною терапією кортикостероїдами.

4. 1. 4 - Герпетифорний дерматит

Дуже рідко у Франції, зазвичай це починається у підлітків або молодих людей.

Його патофізіологія включає гіперчутливість до гліадину, що міститься в глютені, наприклад, целіакії, яка часто пов’язана з нею.

4. 1. 4. 1 - Клінічні ознаки

  • Дифузний свербіж, давно ізольований.
  • Бульбашки та/або пухирці з симетричним розташуванням на ліктях, колінах і сідницях, які об’єднуються в кільце або медальйон.
  • Пов’язана з глютеновою ентеропатією, найчастіше безсимптомною.
  • Еволюція при спалахуванні, спричиненому іноді надмірним споживанням глютену.
  • Основним, але надзвичайно рідкісним, прогресуючим ризиком є ​​виникнення лімфоми тонкої кишки.

4. 1. 4. 2 - Діагностика

У гістології показано субепідермальне розщеплення, пов’язане з мікроабсцесами папілярної дерми з нейтрофілами та еозинофілами.

IFD показує зернисті відкладення IgA у грудочках, у шкірних сосочках під JDE.

Часто виявляються циркулюючі антитіла до антиентикуліну, антиендомізію, антигліадину та антитрансглютамінази.

Біопсія тонкої кишки показала б характерну атрофію ворсин. Його не слід проводити систематично за відсутності травних ознак.

4. 1. 4. 3 - Лікування

Він заснований на безглютеновій дієті, яка є дуже обмежувальною, і на Дісулоні: 50-100 мг/добу.

4. 1. 4. 4 - Лінійний дерматоз IgA

Це відбувається в будь-якому віці, особливо у дітей.

Його клінічний вигляд близький до пемфігоїду:

  • великі бульбашки, пов’язані з везикулами із округлою групою (герпетиформіс);
  • ці бульбашки переважають у нижній половині тулуба, на сідницях, на промежині та на стегнах.

IFD показує лінійні відкладення IgA вздовж JDE.

У дорослих є форми гострого перебігу, викликаного наркотиками (ванкоміцин).

Лікування засноване на Дисулоні. Еволюція сприятлива від кількох тижнів до кількох місяців.

4. 1. 5 - Набутий бульозний епідермоліз

Виняткове захворювання молодих дорослих, воно характеризується механічними бульбашками, в’ялими, на здоровій шкірі в місцях тертя та кінцівок, залишаючи атрофічні рубці.

4. 2 - внутрішньоепідермальний DBAI (пемфігус)

4. 2. 1 - Визначення, епідеміологія

Пузирчатка - рідкісні аутоімунні захворювання, які вражають шкіру та слизові оболонки. AutoACs спрямовані проти десмосомних білків і відповідають за акантоліз та внутрішньоепідермальне розщеплення.

Існує три основних типи пемфігуса: вульгарний пімфігус (PV), де розщеплення глибоке надбазальне, поверхневий пемфігус (ПС), де розщеплення є поверхневим підроговим, паранеопластичним пемфігусом (PPN).

Можлива асоціація з іншими аутоімунними захворюваннями: міастенія, червоний вовчак, хвороба Гужеро-Шегрена, ревматоїдний артрит, хвороба Грейвса, гломерулонефрит.

4. 2. 2 - Клінічні ознаки

4. 2. 2. 1 - вульгарний пемфігус

Часто це починається підступно з ураження слизової:

  • ураження ротової порожнини (рисунок 5): болючі, відсталі ерозії, які можуть перешкоджати харчуванню, частіше, ніж ураження статевих органів та очей;
  • можливі також ерозії стравоходу, піхви та прямої кишки;
  • вторинне пошкодження шкіри через кілька тижнів або кілька місяців після ерозій слизової:
    • мляві бульбашки з прозорим вмістом, сидячи на здоровій шкірі,
    • крихкі бульбашки, які швидко поступаються місцем постбульозним ерозіям, оточеним епідермальним коміром (рис. 6),
    • Ознака Нікольського на шкірі, що переживає шкіру, а іноді і на здоровій шкірі.

4. 2. 2. 2 - Поверхневий пемфігус

Вони включають себорейний пемфігус (локалізована форма) та листовий пемфігус (дисемінована форма).

У себорейному пемфігумі бульбашки, дуже швидкоплинні та непостійні, замінюються лускоподібними ураженнями, іноді сверблячими, розподіленими по себорейних ділянках: грудна клітка, обличчя, шкіра голови, міжлопаткова область (рис. 7).

Зазвичай не відбувається ураження слизової.

При важких формах клінічна картина - це плоска еритродермія.

4. 2. 2. 3 - Паранеопластичний пемфігус

Це виняткова форма пемфігусу, пов’язана з різними типами злоякісної проліферації, зокрема лімфоїдними гемопатіями.

4. 2. 3 - Додаткові обстеження

Гістологічне дослідження недавнього міхура показує:

  • надбазальний інтраепідермальний міхур у вульгарному пемфігу, розщеплення в зернистому шарі в поверхневому пемфігу;
  • акантоліз (відокремлені кератиноцити) (рисунок 8).

IFD з біопсії слизової шкіри або перибульозної слизової виявляє відкладення IgG і C3 на мембрані кератиноцитів, набуваючи сітчастий або сітчастий вигляд (Рисунок 9).

Дослідження сироватки крові при ІФІ показує циркулюючі антитіла класу IgG, спрямовані проти мембрани кератиноцитів, все ще помилково названі «епідермальними міжклітинними антитілами проти речовини», титр яких корелює з активністю захворювання.

Імуноблот та ІФА визначають антигени, розпізнані циркулюючими аутоантитілами (десмоглеїн 3 під час вульгарного пемфігуса, десмоглеїн 1 під час поверхневого пемфігуса).

Смертність, яка в даний час становить близько 5%, в основному зумовлена ​​ятрогенними ускладненнями.

Початкове лікування спрямоване на контроль захворювання: загальна терапія кортикостероїдами у високих дозах: преднізон (від 1 до 1,5 мг/кг/добу).

Імунодепресивні методи лікування азатіоприном, циклофосфамідом або циклоспорином іноді поєднують із кортикостероїдною терапією у випадку стійкості до лікування кортикостероїдами.

Підтримуюче лікування з поступово зменшуваною дозою спрямоване на підтримку повної ремісії, клінічної та імунопатологічної (зникнення циркулюючих антитіл).

Після контролю захворювання дози кортикостероїдів поступово зменшуються, часто необхідне лікування протягом декількох років.

Дизулонові та місцеві кортикостероїди представляють цікаву терапевтичну альтернативу при поверхневому пемфігусі, не дуже великому.

4. 2. 4 - лікувальний пемфігус

Вони викликаються препаратами, що містять тіолову групу (D-пеніциламін, каптоприл, тіопронін, пірітіоксин) та інші молекули (піроксикам, бета-блокатори, фенілбутазон, рифампіцин).

Акантоліз може бути:

  • вторинні по відношенню до прямої дії препарату: негативний IFD та еволюція, сприятлива для припинення лікування;
  • частіше препарат викликає аутоімунний пемфігус: пемфігусоподібний IFD та ризик автономізації захворювання, незважаючи на припинення лікування, що вимагає терапії кортикостероїдами.