5. Цукровий діабет та інсульт

6-е видання, ОНОВЛЕННЯ 2017

діабет

Рекомендації

Примітка: Ці рекомендації стосуються ішемічного інсульту та минущої ішемії головного мозку.

5.0 Діабет потрібно виявляти та оптимально керувати ним у пацієнтів з діабетом, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА [рівень доказовості A].

5.1 Обстеження та оцінка діабету
  1. Пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА слід обстежувати на цукровий діабет з використанням глюкози в крові натще, 2-годинної глюкози в крові, глікованого гемоглобіну (HbA1C) або тесту на гіперглікемію. Перорально індукованих 75 г при внутрішній або амбулаторній консультації [рівень доказовості С; Діабет Канада 2016].
  2. Глікований гемоглобін (HbA1C) слід вимірювати у хворих на цукровий діабет та ішемічний інсульт або ТІА в рамках комплексної оцінки інсульту [рівень доказовості В].

Див. Розділ 3 Профілактики інсульту для отримання інформації щодо управління високим кров’яним тиском у людини з діагнозом інсульт та діабет; див. розділ 4 Профілактики інсульту, щоб отримати інформацію щодо лікування ліпідів у людини з діагнозом інсульт та діабет.

5.2 Лікування діабету
  1. Двогодинний показник рівня глюкози в крові після їжі становить 5,0-10,0 ммоль/л [рівень доказовості B]. Якщо рівня А1С неможливо досягти при цілі глюкози в крові після їжі 5,0-10,0 ммоль/л, слід розглянути питання про зниження рівня глюкози в крові після їжі до 5,0-8,0 ммоль/л [рівень доказовості С].
  2. Для досягнення цілі A1C ≤7,0% більшість пацієнтів з діабетом 1 або 2 типу повинні прагнути до рівня глюкози в крові натще або перед їжею від 4,0 до 7,0 ммоль/л [рівень доказу B].
  3. Двогодинний показник рівня глюкози в крові після їжі становить 5,0-10,0 ммоль/л [рівень доказовості B]. Якщо рівня А1С неможливо досягти при цілі глюкози в крові після їжі 5,0-10,0 ммоль/л, слід розглянути питання про зниження рівня глюкози в крові після їжі до 5,0-8,0 ммоль/л [рівень доказовості С].
  4. Для людей із серцево-судинними захворюваннями, які не досягли цільового рівня цукру в крові, до лікування гіперглікемії слід додати інгібітор SGLT2, який, як було доведено, сприяє здоров’ю серцево-судинної системи, щоб зменшити ризик причинно-наслідкової смертності. Серцево-судинна та будь-яка інша причина [рівень доказовості A].
Клінічні міркування (Нове з 2016 р.)
  1. Результати недавнього випробування під назвою "Піоглітазон після ішемічного інсульту або перехідної ішемічної атаки" свідчать про те, що, хоча піоглітазон є корисним для профілактики інсульту у пацієнтів з ішемічним інсультом або минущою ішемією головного мозку. ризик переломів та раку сечового міхура. Рішення використовувати цей засіб можна розглядати відповідно до профілю ризику, характерного для кожного пацієнта.
  2. Більш інтенсивний контроль рівня глюкози в крові (A1C ≤6,5%) може розглядатися у пацієнтів із недавно перенесеним діабетом, у яких немає ознак серйозних серцево-судинних захворювань і тривалість життя яких триває, за умови, що це не призведе до значного збільшення рівня гіпоглікемії (ACD, 2016).

Детальніше див. У Керівництві з клінічної практики 2013 року та Тимчасовому оновленні щодо діабету в Канаді 2016 року.

Діабет є основним фактором ризику серцево-судинних захворювань та незалежним фактором ризику ішемічного інсульту. Більшість дорослих із діабетом 1 або 2 типу слід вважати такими, що мають високий ризик розвитку судинних захворювань. Винятками з цього правила є молоді дорослі з діабетом 1 і 2 типу, у яких хвороба спостерігається протягом коротшого періоду часу і у яких немає ускладнень від діабету (включаючи підтверджене серцево-судинне захворювання) і у яких немає діабету. відсутність інших факторів серцево-судинного ризику. Діабет збільшує ризик інсульту, і цей фактор ризику особливо важливий для молодих людей. У деяких підгрупах молодих людей дослідження, схоже, вказують навіть на ризик інсульту, який зріс удесятеро. У всьому світі діабет є важливим фактором ризику для багатьох захворювань. Його управління тут обговорюється в контексті комплексу заходів, спрямованих на профілактику та управління способом життя.

  • Спільні програми підвищення обізнаності щодо діабету на провінційному та громадському рівнях із залученням громадських груп, постачальників первинної медичної допомоги (лікарів, медичних сестер, фармацевтів тощо) та інших відповідних партнерів.
  • Програми спільної освіти та підтримки для хворих на цукровий діабет для покращення прихильності до лікування та зменшення ризику серцево-судинних ускладнень.
  • Більше навчальних програм, більш доступних для медичних працівників на всіх етапах континууму медичної допомоги, які зосереджені на лікуванні хворих на інсульт з діабетом.
  • Постійне узгодження з рекомендаціями та рекомендаціями щодо діабету в Канаді.
  • Універсальний доступ до ефективних фармацевтичних препаратів, незалежно від платоспроможності або географічного розташування, за допомогою приватних або державних лікарських планів, які можуть допомогти керувати факторами ризику та сприяти зміні поведінки.
  1. Частка населення з підтвердженим діагнозом діабету (тип 1 і тип 2).
  2. Частка хворих на діабет серед нових випадків інсульту, які спостерігаються в лікарні.
  3. Частка пацієнтів, які проходять лікування в лікарні від інсульту, у яких згодом діагностували діабет під час госпіталізації.

Примітки щодо вимірювання показників

  • Показник ефективності 1: Для Канади дані можуть бути отримані з Національної системи нагляду за діабетом Агентства громадського здоров'я Канади.
  • Стандартизуйте показники ефективності 1 та 2 на основі віку та статі.
  • Джерела даних: Накази лікаря, довідки лікаря та медсестри, підсумки виписок або копії рецептів, що видаються пацієнтам.
  • Значення сироватки слід брати, де це можливо, із офіційних лабораторних звітів.
  • Моніторинг та відстеження тенденцій та контрольних показників за допомогою даних Національної системи нагляду за діабетом.

Інформація для медичних працівників

Інформація про пацієнта

Дія при цукровому діабеті та судинних хворобах: дослідження Preterax та модифікованого вивільнення з модифікованим вивільненням (ADVANCE) (Patel та співавт. 2008) випадковим чином призначили пацієнтів (n = 11 140) із діабетом 2 типу для проходження або стандартного контролю глюкози, або інтенсивного контролю глюкози, визначеного як використання гліклазиду (модифіковане вивільнення) та інших препаратів, необхідних для досягнення значення HbA1c 6,5% або менше. Після медіани 5 років спостереження середній рівень HbA1c був нижчим у групі інтенсивного контролю (6,5%), ніж у групі стандартного контролю (7,3%). Інтенсивний контроль знижував частоту поєднаних основних макросудинних та мікросудинних подій (18,1% проти 20,0% при стандартному контролі; ЧСС 0,90, 95% ДІ 0,82–0,98; р = 0,01), а також частоти основних мікросудинних подій (9,4% проти . 10,9%; ЧСС 0,86, 95% ДІ 0,77–0,97; р = 0,01), головним чином через зменшення частоти нефропатії (4,1% проти 5,2%; ЧСС 0,79, 95% ДІ 0,66–0,93; р = 0,006 ), без істотного впливу на ретинопатію (р = 0,50). Не було суттєвої різниці між групами у ризику смерті з будь-якої причини (HR = 0,93, 95% ДІ 0,83-1,06, p = 0,28) або у ризику летального чи нефатального інсульту або всіх цереброваскулярних подій, пов'язаних з інтенсивним втручанням. Важка гіпоглікемія була значно частішою у групі інтенсивного лікування (ЧСС = 1,86, 95% ДІ 1,42-2,40, с.