5 - Основні причини хронічної діареї
Класифікація хронічної діареї за механізмами діареї є обов'язково занадто схематичною, оскільки дана причина хронічної діареї може включати декілька механізмів (наприклад, криптоспоридіоз або жардіоз тонкої кишки викликають діарею зі змішаним механізмом: секреція та мальабсорбція). Механізми діареї не є суворо незалежними один від одного (наприклад, велика секреторна діарея іноді сама по собі призводить до прискорення кишкового транзиту).
5. 1 - Рухова діарея
Стілець, як правило, після їжі, владний, згрупований у спалахи і містить залишки їжі. Час транзиту кармін-червоного прискорюється. Діарея принаймні частково реагує на сповільнювачі транзиту та поступається місцем голодування.
Найпоширенішою причиною є функціональні кишкові розлади у формі діареї (див. Розділ 20). Гіпертиреоз - наступний.
Значно рідше зустрічаються:
- карциноїдні пухлини кишечника;
- медулярний рак щитовидної залози (секретуючий тирокальцитонін);
- дисавтономії, що ускладнюють тривалий і погано збалансований діабет, що потребує інсуліну, або амілоїдоз.
5. 2 - Осмотична діарея
Діарея водяниста, без погіршення загального стану або порушення всмоктування, і поступається, коли осмотичні агенти більше не присутні в просвіті кишечника.
Основними причинами є:
- коротка діарея після прийому великої кількості лактози (втрата в дорослому віці активності лактази в тонкому кишечнику) або поліолів;
- і виняткова фактична діарея шляхом прихованого прийому сольових проносних препаратів.
5. 3 - мальабсорбція
Діарея через порушення всмоктування може бути причиною дефіциту та втрати ваги, незважаючи на споживання їжі, яку можна зберегти. Недоліки можуть стосуватися електролітів (кальцій, магній), вітамінів (жиророзчинні вітаміни ADEK, фолієва кислота, вітамін В12) та мікроелементів (цинк, селен), відповідальних за різні клінічні ознаки (таблиця 33.I), до яких необхідно додати можливі болі в кістках (остеомаляція), напади тетанії (дефіцит кальцію та магнію), порушення зору (дефіцит вітаміну А) та затримка росту у дітей та підлітків. Стільці розподілені, громіздкі, іноді помітно жирні (жирний ореол на туалетному папері).
1. Целіакія
Це найпоширеніша причина діареї при мальабсорбції. Целіакія визначається:
- синдром мальабсорбції, що асоціює більш-менш клінічні прояви (діарея, біль у животі, втрата ваги) та/або біологічну мальабсорбцію. Прояви можуть бути зведені до біологічної аномалії (наприклад, ізольована мікроцитарна анемія);
- гістологічно тотальна або субтотальна атрофія ворсин, іноді часткова;
- регресія симптомів та недоліків після суворої безглютенової дієти, пов’язаної з повільним поліпшенням гістологічних уражень.
Целіакія - це аутоімунне захворювання, яке розвивається за генетичної схильності (HLA DQ2 або DQ8, наявна у 95% випадків) через непереносимість білків, що містяться в глютені (пшениця, жито, ячмінь). За оцінками поширеність в Європі та США оцінюється між 1/100 і 1/200, але більшість випадків є незначними або безсимптомними. Виявлення целіакії має два піки частоти, один у дитинстві, інший у зрілому віці, найчастіше у віці від 20 до 40 років. Зараз більшість діагнозів ставлять у зрілому віці, а форми пізнього початку зростають. Целіакія частіше зустрічається у жінок у 2-3 рази.
Ризик целіакії збільшується у родичів першого ступеня у хворих на целіакію (10%), у хворих на герпетифорний дерматит або інші аутоімунні захворювання (включаючи діабет, тиреоїдит, первинний біліарний цироз, вітіліго).
Класичної клінічної форми з хронічною діареєю та клінічними ознаками порушення всмоктування стало меншість. Пауци-симптоматичні клінічні форми можна сплутати з функціональними розладами кишечника, поки целіакія не буде викликана та досліджена. Нарешті, все частіше целіакія згадується, а потім підтверджується в різних контекстах: поодинокі біологічні ознаки мальабсорбції (залізо, фолієва кислота, вітамін В12), незрозумілий цитоліз печінки, періодичний афтоз порожнини рота, артралгія та дифузна демінералізація, неврологічні розлади (епілепсія, дефіцитна нейропатія, атаксія) або розмноження у жінок (аменорея, безпліддя, гіпотрофія плода, періодичні викидні).
Гістологічні докази целіакії отримують шляхом дистальних біоптатів дванадцятипалої кишки під час ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, демонструючи, порівняно із нормальним рельєфом ворсинок (Мал. 33.1):
- тотальна або субтотальна атрофія ворсин;
- збільшення кількості інтраепітеліальних лімфоцитів;
- лімфоплазмоцитарна інфільтрація хоріона з наявністю еозинофілів (Мал. 33.2).
Антиендомізієві IgA та антитрансглутаміназні антитіла в сироватці крові є найбільш чутливими та специфічними для діагностики целіакії. Після встановлення діагнозу первинна оцінка повинна включати аналіз крові на певні електроліти та мікроелементи (кальцій, магній, залізо, фолієва кислота, вітамін В12), протромбіновий час, оцінка печінки та денситометрія кісток у пошуках остеопенії.
(2) Тестування на аутоантитіла: діагностика целіакії та моніторинг дотримання безглютенової дієти.