АГОНІСТИ СЕРОТОНІНУ 5 HT1B1D; «ТРІПТАНИ» В ЛІКУВАННІ МІГРЕНИ; Журнал «Гален»
Мігрень є первинним головним болем, що характеризується періодичними епізодами сильної пульсуючої гемікранії, що триває 4-72 години, що супроводжується нудотою та блювотою.
Мігрень є інвалідизуючою хворобою, і протягом останніх двох десятиліть проводились дослідження щодо розробки нового класу специфічних протимігренозних препаратів - агоністів серотоніну 5HT 1B/1D - "триптанів".
Ключові слова: мігрень, триптани
Мігрень - це головний головний біль, що характеризується періодичними нападами сильної пульсуючої мігрені, що триває 4-72 години, пов’язаною з нудотою та блювотою.
Мігрень є інвалідизуючим станом, і дослідження призвели до виявлення за останні 2 десятиліття серотонінергічних агоністів 5 HT 1B/1D - "триптанів" - як специфічного ліку проти мігрені.
Ключові слова: мігрень, триптани
МІГРЕНА - є первинним головним болем, що не пов’язаний з ураженням, який має дві основні форми відповідно до критеріїв визначення Міжнародного товариства з головного болю (1):
- мігрень без аури - для якого характерні періодичні напади головного болю, що тривають 4-72 години. Характеристиками головного болю є: одностороння локалізація, пульсуючий характер, помірна або сильна інтенсивність, загострення рутинними фізичними вправами та асоціація з нудотою та/або світлобоязню та фонофобією.
- мігрень з аурою - що проявляється оборотними нападами неврологічних ознак спалаху, які поступово розвиваються через 5-20 хвилин і тривають менше 60 хвилин. Головний біль з мігреневими персонажами без аури з’являється в кінці аури. Іноді головний біль не є мігренню або зовсім відсутня.
Мігрень спричиняє значну інвалідність (за даними ВООЗ, вона займає 19-те місце в ієрархії захворювань, що спричиняють інвалідність), з цієї причини намагаються знайти конкретне специфічне лікування проти мігрені (2).
У терапії мігрені застосовуються як фармакологічні, так і нефармакологічні засоби.
►Нефармакологічне лікування мігрені ґрунтується на гігієнічно-дієтичних заходах та зміні способу життя, щоб уникнути провокуючих або обтяжуючих факторів головного болю.
►Фармакологічне лікування мігрені може бути :
I. гострий (симптоматичний) - абортивна атака мігрені, при якій використовуються ліки:
а) неспецифічні (нестероїдні протизапальні засоби, протиблювотні засоби)
б) специфічна антимігрена (похідні житого жита та “триптани”)
II. профілактичний (профілактичний) - вводити щодня, незалежно від наявності головного болю чи ні (3).
“TRIPTANS” - АГОНІСТИ СЕРОТОНІННОГО РЕЦЕПТОРА 5-HT 1B/D
Випущений в Європі в 1991 році як перший препарат, спеціально розроблений для лікування нападів мігрені, суматриптан принесла важливу користь порівняно з класичними похідними ріжків (4).
7 молекул триптану на міжнародному ринку сприятливо впливають на головний біль та симптоми мігрені лікування першої лінії для зменшення нападу мігрені (5).
Є три фармакологічні механізми які пояснюють їх антимігренозний ефект (6-10):
1) Інгібування дурального нейрогенного запалення - стимулює пресинаптичні 5-HT1D-рецептори A-дельта-трійчастих волокон і пригнічує вивільнення CGRP і стимулює пресинаптичні 5-HT-1-рецептори C-волокон, пригнічуючи вивільнення речовини P та нейрокініну A.
2) Звуження судин оболонок мозку, дуральних, мозкових або флаконів, опосередковане стимуляцією рецепторів 5-HT 1B - з ризиком ішемічної хвороби серця
3) Пряме ослаблення збудливості клітин ядра трійчастого нерва шляхом стимулювання 5B HT 1B/1D рецепторів у стовбурі мозку.
Для всіх триптанів існують пероральні форми, для ризатриптану та золмітриптану також є диспергуючі таблетки, які розпадаються в ротовій порожнині, але всмоктуються в кишечнику. Суматриптан та золмітриптан також доступні у вигляді назальних спреїв. Суматриптан також можна вводити підшкірно (автоін’єктор).
Найпоширенішими побічними ефектами триптанів, що вводяться всередину, є парестезії пальців, гіперемія головних кінцівок, звуження глотки та грудної клітки, втома, запаморочення, нудота.
У випадку з "триптанами" продемонстровано можливість коронарного та церебрального звуження судин (11), ішемічна хвороба серця, неконтрольована гіпертензія та цереброваскулярні захворювання, що є протипоказанням класу препаратів. Триптани не можна використовувати при 2 конкретних формах мігрені: геміплегічній мігрені та мігрені базилярного типу!
Вагітність, як правило, є протипоказанням до застосування ерготаміну та всіх триптанів.
Суматриптан, золмітриптан та наратриптан можуть викликати головний біль, спричинений наркотиками, у пацієнтів, які раніше були залежними від інших препаратів проти мігрені - нестероїдних протизапальних препаратів, отриманих з ріжків (Catarci, 1994). Однак також спостерігались випадки “de novo” головного болю, спричиненого суматриптаном (Gaist 1996, Kaube 1994), через що його застосування слід обмежувати лише 2 рази на тиждень.
У недавньому мета-аналіз із використанням 24089 пацієнтів, включених до 53 клінічних випробувань В якості еталонної одиниці використовували дозу 100 мг перорального препарату Суматриптан і дотримувались наступного: параметри (14):
Принципи використання триптранів (16):
• триптани слід рекомендувати всім пацієнтам, у яких нестероїдні протизапальні препарати не були ефективними, якщо вони є та не протипоказані
• ерготамін має дуже низьку та непередбачувану біодоступність, що впливає на його ефективність, має складну фармакологію та тривалий час дії, що визначає погану переносимість
• Триптани не слід застосовувати регулярно більше 10 днів на місяць, щоб уникнути ризику зловживання наркотиками
• триптани дещо відрізняються один від одного, але існують великі та непередбачувані варіації реакції індивідуального пацієнта на конкретний триптан; один триптан може бути ефективним там, де іншого не було; Пацієнти повинні спробувати кілька триптанів у різних фармацевтичних формах та вибрати один із них
• початкова доза для всіх триптанів (крім, у деяких випадках, елетриптану) становить 1 таблетку
• Друга доза для тих, хто не відповів, не рекомендується більшістю виробників триптану, але якщо другу дозу прийняти протягом перших 2 годин після першої, вона може бути ефективною в деяких випадках.
• триптани ефективніші, якщо їх давати рано, коли головний біль все ще слабкий (цю інструкцію слід давати лише пацієнтам, які насправді можуть відрізнити мігрень від головного болю напруги).
• при наявності нудоти слід додати домперидон 20 мг або метоклопрамід 10 мг
• при наявності блювоти кращі супозиторії суматриптан, назальний спрей золмітриптан (всмоктується через слизову оболонку носа) або підшкірні ін’єкції суматриптану
• коли всі інші триптани неефективні, слід розглянути підшкірні ін’єкції суматриптану в дозі 6 мг
• Триптани пов’язані з поверненням симптомів протягом 48 годин (рецидив) у 40% пацієнтів, які спочатку не реагували. Друга доза триптану, як правило, ефективна, ця друга доза може спричинити черговий рецидив (коли це трапляється неодноразово, триптан потрібно змінювати) - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) можуть бути ефективною альтернативою.
На закінчення слід сказати, що суматриптан є важливим досягненням у лікуванні нападів мігрені, але він не є «чудодійним препаратом».
Багато фармацевтичних компаній започаткували дослідницькі програми для пошуку "ідеального триптану", розпочавши справжню "війну триптанів".