Алкогольна хвороба печінки (рекомендації EASL-2018); FMC-HGE

виховні цілі

Знати клінічні та біологічні ознаки, що свідчать про алкогольне захворювання печінки
Знати, як запропонувати коротке втручання
Знати неінвазивні методи діагностики алкогольного цирозу
Знати лікування важкого алкогольного гепатиту

Перевірте себе

5 сильних сторін

Алкогольні захворювання печінки є основною причиною смерті печінки у Франції.
Ідентифікація розладу вживання алкоголю має чітке визначення, і використання таких інструментів, як оцінка AUDIT, може його ідентифікувати. У разі розладу вживання алкоголю будь-який лікар повинен знати, як подавати "коротку інформацію".
Для діагностики запущених уражень алкогольної хвороби печінки використовуються неінвазивні методи, такі як еластометрія та дослідження крові (Фібротест, Фіброметр, ELF, PGAA).
Тяжкий алкогольний гепатит визначається за шкалою Маддрі, більшою або рівною 32, і його лікування включає преднізолон 40 мг/добу протягом 1 місяця з повторною оцінкою ефективності на 7-й день за шкалою Лілля.
Трансплантації печінки повинна передувати наркологічна оцінка в мультидисциплінарних рамках. Хоча рекомендується період відлучення, правило 6 місяців не є хорошим прогностичним маркером для відлучення після трансплантації.

Вступ, термінологія та ідентифікація

Печінкові наслідки надмірного вживання алкоголю є основною причиною смерті, пов’язаної з печінкою, у західних країнах, особливо в Європі та Франції (40% усіх смертей, пов’язаних з печінкою). Після першого допоміжного тексту, опублікованого в 2012 році 1, Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL) оновила свої рекомендації у 2018 році щодо епідеміології, діагностики та лікування. Як і попередній текст, методологія складалася з огляду наукової літератури групою експертів за методом GRADE. Перша зміна, запропонована в новому документі 2, - це зміна термінології. Дійсно, багато експертів зазначають, що прикметник "алкоголік" має принизливий відтінок і сприймається пацієнтами як такий, що принижує гідність. Таким чином, пропонується замінити "алкогольний" на "через алкоголь" або на "пов'язаний з алкоголем". Французьким експертам, звичайно, доведеться запропонувати французький переклад цієї нової термінології, але, схоже, "алкогольний цироз" і "алкогольна хвороба печінки" повинні замінити "алкогольний цироз" і "алкогольна хвороба".

Текст EASL підкреслює епідеміологічну вагу надмірного вживання алкоголю та останні дані з цього питання. Таким чином, за підрахунками, 5,1% усієї захворюваності та смертності, що спостерігаються у світі, пов'язані з надмірним споживанням алкоголю, звичайно, між країнами існують великі відмінності. Підтверджується сильний зв'язок між загальним рівнем споживання алкоголю та ризиком пошкодження алкоголю. Тенденція споживання алкоголю у Франції зменшується, як і смертність печінки від алкоголю. Поки загальний рівень споживання знижується, деякі країни, зокрема Великобританія, спостерігають збільшення випадків "запою", що можна перекласти французькою мовою як "biture express", хоча цей термін не використовується широко. Текст EASL визначає такі величини:

стандартний келих відповідає 10 грамам чистого спирту, або приблизно 25 мл склянки пива при 5 ° або 10 мл склянки вина при 12,5 °. Це визначення Всесвітньої організації охорони здоров’я;
важкий епізодичний епізод пиття відповідає споживанню 60 грамів чистого алкоголю за один раз;
"запой" відповідає споживанню менш ніж за дві години 4-х і більше напоїв для жінок та 5 і більше напоїв для чоловіків.

Як і у попередніх рекомендаціях, у тексті підкреслюється той факт, що дуже важко визначити поріг для щоденного вживання алкоголю, який не піддає вас ризику цирозу. Якщо така доза існує, вона, ймовірно, низька, близько 12 г/день у жінок та 24 г/день у чоловіків 3. Роль "запою" щодо виникнення цирозу обговорюється, і з цього питання проводяться кілька досліджень. З точки зору профілактики на рівні країни, найефективнішими заходами щодо зменшення споживання алкоголю є заборона реклами та оподаткування алкогольних напоїв. EASL наполягає на тому, щоб виявлення надмірного вживання алкоголю проводилося систематично у загальній практиці та у відділеннях надзвичайних ситуацій. Що стосується скринінгу на пошкодження печінки, рекомендується використовувати неінвазивні методи (див. Нижче) та направити пацієнта до спеціалізованої багатопрофільної групи.

DSM-V (Діагностично-статистичний посібник з психічних розладів) суттєво модифікував наркологічну термінологію, ввівши поняття «розлад вживання алкоголю», що дозволяє згрупувати алкогольну залежність та зловживання алкоголем без залежності. Гепато-гастроентерологам доведеться ознайомитися з цією новою термінологією, основні елементи якої наведені в таблиці 1.

Таблиця 1: Критерії DSM-V: протягом 12 місяців наявність принаймні двох критеріїв визначає розлад вживання алкоголю низький (2 або 3 критерії), помірний (4 або 5 критеріїв) або важкий (6 критеріїв або більше)

Виявити розлад вживання алкоголю можна просто несистематично шляхом неформального обговорення режимів пиття. Також можуть бути використані прості інструменти, такі як AUDIT та AUDIT-C. Оцінка AUDIT (таблиця 2) складається з десяти запитань, що оцінюють споживання алкоголю, залежність та проблеми, пов’язані із вживанням алкоголю. Оцінка, більша або рівна 8, вважається позитивною і вказує на ризиковане споживання, оцінка, більша або рівна 13, вказує на залежність. Оцінка AUDIT-C - це коротка оцінка, яка включає лише перші три запитання і яка в основному досліджує ризикове споживання. Позитивним вважається, якщо отриманий бал більше або дорівнює 4.

Таблиця 2: Анкета AUDIT. Оцінка, більша або рівна 8, передбачає ризиковане споживання, оцінка більше 13 - пристрасть

Лікування розладу вживання алкоголю

Усі лікарі та доглядачі повинні мати можливість запропонувати коротке втручання пацієнтам із розладом вживання алкоголю. Коротке втручання засноване на принципі 5 А: "Запитайте про використання, Поради залишити або зменшити, Оцініть готовність, Допоможіть кинути чи зменшити, Організуйте подальші дії". Ефективність короткого втручання була продемонстрована в кількох дослідженнях і забезпечує значне мотиваційне підкріплення.

Використання команди, що спеціалізується на алкогології, дозволяє доглядати за пацієнтами з психіатричним анамнезом, а також за призначенням ліків, що допомагають при відмові від алкоголю. Ці молекули по суті корисні у двох ситуаціях: підтримання абстиненції у пацієнта, який припинив споживання, та зменшення дози у пацієнта, який не в змозі повністю зупинити алкоголь, навіть якщо повна абстиненція є кінцевою метою препарату. Серед доступних молекул у Франції найбільше застосовують дисульфірам, налтрексон, акампросат та баклофен. Слід нагадати, що пацієнтам із цирозом, декомпенсованим чи ні 4, можна застосовувати лише баклофен .

Діагностика алкогольних захворювань печінки

Деякі планові лабораторні дослідження допомагають діагностувати проблеми печінки, пов’язані з алкоголем. Найчастіше призначаються: середній кульовий об'єм (MCV), трансамінази, g-глутамілтрансфераза (GGT). Це непрямі маркери, які безпосередньо не пов’язані з алкоголем та його метаболізмом. Це порівнюється з дозуванням дезіалільованого трансферину (CDT). Усі ці лабораторні тести мають середню чутливість, яка не перевищує 60-80%. Однак їх специфіка краща і наближається до 90-95%. Інші маркери безпосередньо пов’язані з алкоголем та його метаболізмом: рівень алкоголю в крові, алкоголь, що видихається, етилглюкуронід у волоссі та сечі. Їх чутливість краща (від 80 до 90%), а специфічність відмінна (понад 95%), але це маркери, які негативно негативуються для деяких швидко після припинення прийому алкоголю (протягом 12 годин для рівня алкоголю в крові) та алкоголю, що закінчився. Дозування етилглюкуроніду в сечі залишається позитивним протягом приблизно 3 днів, а також у волоссі приблизно від 4 до 6 місяців.

Діагноз ураження печінки може вимагати біопсії печінки, яка показує такі гістологічні елементи: переважно макровакуолярний стеатоз, балонізація гепатоцитів, тіло Меллорі, фіброз, запальний нейтрофільний інфільтрат (PNN). Точна поширеність уражень у пацієнтів, які вживають важкий алкоголь, невідома через інвазивність біопсії. Наявність балонних уражень, тіла Меллорі та інфільтрату PNN спостерігається при алкогольному гепатиті. Не існує такого поняття, як хороший неінвазивний маркер алкогольного гепатиту, хоча кілька інструментів знаходяться в стадії розробки.

Існують і інші неінвазивні підходи, які підтверджуються при алкогольних захворюваннях печінки. Звичайні обстеження, такі як УЗД, КТ та МРТ, можуть діагностувати наявність стеатозу та ознак цирозу, а також виявити наявність вузлів печінки. МРТ-спектроскопія та МРТ-еластографія дають обнадійливі результати, але не можуть бути рекомендовані при сучасному знанні.

Лікування алкогольного гепатиту

Алкогольний гепатит - це запальний стан, який виникає у пацієнтів, які вживають важкі алкогольні напої, але точна поширеність невідома. У більшості пацієнтів відсутні симптоми, незважаючи на наявність запального ураження печінки. Алкогольний гепатит може бути клінічно значущим при раптовому появі (менше 3 місяців) жовтяниці без жодної іншої виявленої причини. Жовтяниця пов’язана з помірним цитолізом (менше 300 ОД/л) та певною мірою печінкової недостатності, яка залежить від тяжкості стану. Оскільки причини жовтяниці часті у пацієнтів, які вживають надмірно алкоголь, рекомендується підтвердити діагноз, виконавши біопсію, яку часто отримують через трансгугулярний шлях. У Європі спостерігаються великі розбіжності у застосуванні біоптатів. Французькі центри мають значну технічну експертизу, але в інших регіонах такої можливості немає. Велика частина обгрунтування біопсії полягає в тому, що не існує хорошого, неінвазивного способу довести наявність алкогольного гепатиту.

Після постановки діагнозу алкогольного гепатиту слід оцінити його тяжкість. Запропоновано дуже велику кількість балів, які найчастіше враховують параметри функції печінки та нирок. Найбільш перевіреними та найбільш використовуваними є оцінка MELD та оцінка Маддрі. Алкогольний гепатит визначається як важкий, якщо показник Маддрі перевищує або дорівнює 32. Хоча показник MELD є хорошим предиктором короткочасної смертності 6, 7, єдиної думки, що визначає формальний поріг щодо оцінки Маддрей, немає. Інформацію про тяжкість алкогольного гепатиту важливо збирати, оскільки важкі форми вимагають медичного лікування.

Початок цирозу, кофактори та лікування

Окрім цих давно вивчених кофакторів, нещодавня робота пролила світло на роль генетики у поясненні міжособистісних відмінностей у розвитку цирозу. Як і при метаболічній стеатопатії, поліморфізм гена PNPLA3 пов'язаний з ризиком цирозу, а також генів MBOAT7 і TM6SF2. Виглядає привабливо пропонувати поради щодо зменшення споживання алкоголю у суб’єктів, які перебувають у групі більшого ризику через їх генетичний склад. Ці генетичні відмінності, ймовірно, пояснюють значну частину різноманітної поширеності, що спостерігається між популяціями.

Як і очікувалось, європейські рекомендації 2018 року наголошували на підвищеному ризику розвитку важких захворювань печінки у разі множинних супутніх захворювань печінки. Таким чином, призначення гепатотоксичних препаратів, наявність хронічної вірусної інфекції B або C, гетерозиготність алелю Z дефіциту а1-антитрипсину, перевантаження залізом тощо - все це фактори, які повинні сприяти значному зменшенню споживання алкоголю.

Сам по собі той факт, що цироз печінки пов'язаний з алкоголем, не змінює "печінкове" лікування, тобто скринінг на гепатоцелюлярну карциному та гіпертонію проводиться за тими ж процедурами, що й для інших гепатопатій. Необхідно підтримувати достатнє споживання калорій та вітамінну терапію. Не існує медикаментозного лікування, яке би виявилося ефективним при цирозі алкоголю. Рекомендується отримати повний і остаточний відмова від алкогольних напоїв, щоб обмежити печінковий ризик, а також пов'язане з алкоголем пошкодження інших органів, зокрема верхньої аеро-травної та серцево-судинної сфер, а також нервової системи.