Амбулаторний підхід до недоїдання у людей похилого віку - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Недоїдання є частим явищем (4-10% людей похилого віку, які проживають вдома, 15-38% осіб, які перебувають у стаціонарі, і 30-70% людей похилого віку в лікарні), 1,2 і пов'язано з багатьма несприятливими явищами (смертність та збільшення захворюваності функціональний спад). 3–5 У літніх людей підвищена смертність, пов’язана із втратою ваги, присутня незалежно від вихідного індексу маси тіла (ІМТ) (отже, у тому числі у пацієнтів із ожирінням). Навпаки, поступове зменшення тривалості життя, коли ІМТ перевищує 21,9 кг/м 2, не спостерігалось у людей старше 75 років. 4 Насправді, для людей старше 70 років оптимальний ІМТ з точки зору максимальної тривалості життя становив би від 25 до 27 кг/м 2, а для тривалості життя без інвалідності становив би 24 кг/м 2. 4
З багатьох причин (баналізація пацієнтами та спеціалістами, брак часу та ресурсів) 6 недоїдання у людей похилого віку все ще недостатньо діагностується. У цій статті пропонується клінічний підхід до розпізнавання пацієнтів літнього віку та догляду за ними, які проживають вдома, де існує ризик недоїдання або недоїдання.
Клінічна віньєтка
Відомо, що пані Д., 85 років, страждає на діабет, високий кров’яний тиск та артроз. Його лікування включає запас метформіну, амлодипіну та парацетамолу. Вдова протягом п’яти місяців, у неї двоє дітей, які проживають за кордоном і живуть самі вдома. Вона користується допомогою медико-соціального центру (СМС) для прийому душу, підготовки щотижневого планувальника та фінансового управління.
В кого шукати недоїдання ?
Висока частота недоїдання у людей старше 75 років означає, що його слід систематично перевіряти. Першим кроком залишається історія хвороби (втрата ваги, відсутність апетиту, зміна розміру одягу) з пацієнтом, подальше обстеження файлу або через служби домашньої допомоги (CMS). В даний час немає єдиної думки щодо визначення недоїдання. Найбільш широко застосовуваний діагностичний критерій - мимовільна втрата ваги щонайменше 5% за один місяць або 10% за півроку. ІМТ 2 іноді використовують як альтернативу, оскільки він пов'язаний зі збільшенням смертності. 7 Однак цього критерію бракує чутливості та не визначає пацієнтів із ранньою недостатністю харчування.
Було розроблено кілька інструментів скринінгу на недоїдання, які також можуть допомогти нам у скринінгу. Однією з найбільш широко використовуваних є Міні-оцінка поживності (MNA), або її коротка форма, MNA Short-Form (MNA-SF, доступна на www.mna-elderly.com). 8 Ці інструменти дають змогу ідентифікувати недоїдаючих пацієнтів або груп ризику недоїдання. Зверніть увагу, що межа ІМТ, який використовується в цьому інструменті для виявлення ризику недоїдання, становить 22,9 кг/м 2, що наближається до показника оптимального ІМТ з точки зору тривалості життя (див. Вище).
Пані Д. скаржиться на неадекватність, але її вага стабільна (71 кг на 168 см, ІМТ 25,1 кг/м 2).
В контексті розладів сну та смерті подружжя ви приймаєте скринінговий тест на депресію за міні-шкалою геріатричної депресії (міні ГДС), який є позитивним (2/4). Подальший анамнез дозволяє зберегти діагноз депресії, і ви вводите циталопрам.
За чотири тижні спостереження, хоча моральний стан, здавалося, покращувався, пані Д. схудла на 4 кг, або 5,6% маси тіла. У неї досі немає апетиту. Ви зберігаєте діагноз недоїдання, незважаючи на його ІМТ у стандарті (24,4 кг/м 2).
Які розслідування провести ?
Багатофакторна етіологія недоїдання у людей похилого віку
Діапазони частот різних причин ненавмисної втрати ваги у пацієнтів, що проживають у громаді, знайдені в літературі
Препарати, які можуть бути причиною зменшення споживання їжі
У пані Д. є кілька внутрішніх факторів ризику недоїдання: діабет, депресія. Скринінговий тест передбачає когнітивні порушення, які можуть посилюватися депресією. З точки зору зовнішніх факторів, кілька препаратів можуть впливати на його прийом їжі: амлодипін (запор), метформін (діарея) та циталопрам (анорексія). Крім того, її зубні протези непридатні, що є наслідком втрати ваги. Нарешті, як ситуаційні фактори, ми зберігаємо наявність соціальної ізоляції з недавньою втратою, а також труднощі в обійсті.
І лабораторія ?
Лабораторні обстеження та інші дослідження найчастіше не допомагають визначити недоїдання через їх недостатню специфічність. Таким чином, значення альбуміну менше 35 г/л може виникати за наявності будь-якої гострої проблеми або запального стану (інфекції, рак або хірургічне втручання), без недоїдання. З цих же причин преальбумін мало корисний, незважаючи на короткий період напіввиведення (близько двох днів), що робить його більш чутливим до прийому їжі. Знижений рівень загального холестерину в свою чергу є фактором поганого прогнозу у людей похилого віку. Насправді параклінічні обстеження повинні бути спрямовані відповідно до клінічних підозр (кров у калі, рентгенологічні дослідження тощо).
Звичайна лабораторія пані Д. (аналіз крові, електролітів, функції нирок та гормонів щитовидної залози (ТТГ)) не сприяє.
Підтримується
У цього пацієнта ряд факторів (нещодавня втрата ваги після втрати) свідчать про високу ймовірність оборотної втрати ваги. Метою керівництва для обговорення з пацієнтом має бути спочатку стабілізація, а потім збільшення ваги. Основним принципом управління є корекція кожного оборотного фактора, який потенційно сприяє недоїданню (рисунок 3). Часто важко визначити точний внесок різних факторів, і такий підхід пропонує найкращі шанси на покращення харчової ситуації. У той же час виникає питання споживання енергії. Харчові рекомендації для недоїдаючої літньої людини - це споживання від 30 до 35 ккал/кг/день, включаючи 1,2-1,5 г білка/кг/день, і достатня гідратація 30 мл/кг/день, при адаптації відповідно до клінічних контекст. 7 Співпраця з дієтологом дозволяє завершити оцінку поживності та краще визначити індивідуальні харчові потреби.
Алгоритм розпізнавання та управління недоїданням у людей похилого віку
Початкові харчові заходи спрямовані на збільшення споживання калорій за допомогою простих засобів: збагачення раціону олією, яйцями, маслом, молочними продуктами, залежно від уподобань. Збільшити споживання білка можна за допомогою закусок (сушеного м’яса) або навіть додавання білкового порошку. У деяких пацієнтів розподіл їжі та закусок може допомогти набрати вагу. У певних ситуаціях зміна текстури продуктів або додавання підсилювачів смаку (приправи, спеції, лимонний сік) може поліпшити толерантність та відповісти на зменшення запаху та смаку, пов’язаних із старінням. Нарешті, люди, які живуть вдома і мають функціональні або когнітивні обмеження, можуть скористатися багатьма можливостями: харчування CMS, ресторану чи громадського харчування, відвідування тимчасового приймального пункту (CAT) або адаптація навколишнього середовища. прийом їжі. 6,7 Додавання фізіотерапії для збільшення фізичної активності може стимулювати апетит, збільшити споживання калорій та м’язову масу. 4.11
Після обговорення можливих втручань із пані Д., ви пропонуєте адаптацію зубних протезів, і пацієнт приймає харчування CMS 3 рази на тиждень. Однак вона відмовляється відвідувати CAT на даний момент, аргументуючи це тим, що "Це для старих!".
Протягом 1-3 місяців спостереження за вагою дозволяє судити про те, чи досягнуті цілі чи на шляху їх досягнення. В іншому випадку виникає питання про використання оральних харчових добавок (ОНС). Мета полягає в тому, щоб домогтися додаткової калорійності 400 ккал/день і 30 г білка/день, що зазвичай становить 2 SNO на день. 7 Їх слід приймати принаймні за дві години до їжі, щоб уникнути порушення апетиту. В даний час недостатньо даних щодо їх переваг у людей похилого віку в домашніх умовах, однак у госпіталізованих пацієнтів похилого віку ОНС дозволяють помірне збільшення ваги та зменшують смертність у тих, хто клінічно недоїдає. 5,12 Відповідність SNO не є оптимальною, і вона повинна забезпечуватися регулярним моніторингом.
У разі невиконання цих початкових заходів, розладів ковтання, що обмежують споживання, або сильного недоїдання з самого початку при дуже низькому споживанні їжі, слід обговорити ентеральне харчування через трубку. Детальне обговорення показань виходить за рамки цієї статті, але, скоріше, його слід пропонувати при наявності потенційно оборотного захворювання. Він протипоказаний при запущеній деменції, механічній кишкової непрохідності і повинен застосовуватися з обережністю у випадках порушення всмоктування. Існує значний ризик ускладнень (бронхіальна аспіраційна пневмонія, інфекції, діарея та синдром неправильного харчування).
Через три місяці після первинного лікування пані Д. стабілізувала свою вагу. Депресивні симптоми зникли, а протези адаптовані. За допомогою дієтолога CMS пані Д. погодилася перекушувати та приймати СНУ. Коли вона запитує вас, чи є спосіб покращити її форму, ви обговорюєте з нею питання про вступ до групи гімнастики для людей похилого віку.
Висновок
Гіпотрофія у людей похилого віку є частою проблемою, і оцінка харчування є частиною регулярного періодичного обстеження у всіх пацієнтів, починаючи з 75 років. За наявності недостатнього харчування пропоновані мультимодальні втручання спрямовані на кожен фактор ризику, який може йому сприяти.
Практичні наслідки
> Недостатнє харчування часто зустрічається у літніх людей, і його слід систематично шукати після 75 років
> Мимовільна втрата ваги щонайменше 5% за один місяць або 10% за півроку є найбільш широко використовуваним діагностичним критерієм
> Підтримка базується на корекції кожного оборотного фактору, що сприяє, та збільшенні споживання калорій