Американські та європейські рекомендації щодо ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою
резюме
Нещодавно європейські та американські експерти опублікували рекомендації щодо клінічної практики для лікування високого кров'яного тиску. Вони відрізняються за певними моментами, які можуть вплинути на клінічну практику. Американці та європейці наполягають на важливості оцінки абсолютного серцево-судинного ризику кожного пацієнта відповідно до артеріального тиску та інших факторів серцево-судинного ризику. Однак в американських рекомендаціях велике значення надається величині артеріального тиску як такої. Таким чином, вони визначають нову категорію артеріального тиску, «догіпертензію» (для тиску 120-139/80-89 мм рт.ст.), яка відповідає «нормальній» або «високо нормальній» категоріям європейців. Мета цієї статті - узагальнити деякі ключові моменти цих рекомендацій та обговорити їх наслідки для повсякденної практики.
Вступ
Нещодавно в Сполучених Штатах були опубліковані нові рекомендації (настанови) з клінічної практики для ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою 1 під егідою Національного інституту серця, легенів та крові (NHLBI). Це вже сьомий звіт, опублікований цим органом (під назвою JNC VII), останній - з 1997 року (JNC VI). 2 Одночасно Європейське товариство гіпертонії (ESH) опублікувало свої рекомендації у співпраці з Європейським товариством кардіологів. 3 У 1999 році ESH узгодив свої рекомендації з рекомендаціями ВООЗ та Міжнародного товариства з гіпертонії (ISH). 4 І європейці, і американці вважають за необхідне адаптувати свої рекомендації, зокрема тому, що кілька великих клінічних досліджень, а також деякі нові спостереження, засновані, зокрема, на когортах Фремінґема, дають нові докази. Ми побачимо, що американські рекомендації позначені цими новими дослідженнями, тоді як європейці більш критично ставляться до цих нових "доказів" і залишаються в рядках, визначених ВООЗ та ISH у 1999 році. 4
Публікації двох експертних груп вирізняються певними моментами, що мають клінічні наслідки, зокрема щодо категоризації пацієнтів за рівнем артеріального тиску та вибору початкового лікування. Однак рекомендації відрізняються більше за духом, ніж насправді: прагматично вони погоджуються щодо основних моментів. Ми обговоримо ці моменти подібності та розбіжності. Три клінічні віньєтки допоможуть нам порівняти їх.
Які цілі цих рекомендацій ?
Мета американських рекомендацій - надати стислі вказівки, щоб допомогти клініцистам у веденні пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Автори виявляють, що попередні рекомендації ігнорувались багатьма практикуючими або вважались мало корисними. Нові пропозиції мають більш освітню спрямованість, а повна версія вийде цієї осені. Зі свого боку, європейці відразу кажуть, що вони “. усвідомлюють, що писати рекомендації легше (.), ніж мати справу з гіпертоніками ”, і що вони“. намагався уникати жорстких правил ». На відміну від американської версії, обгрунтування широко розроблено з самого початку (понад 40 сторінок!), Що ускладнює читання документа для читача, який поспішає. Незабаром буде опублікована більш стисла версія.
В американських пропозиціях автори особливо чутливі до рівня артеріального тиску (табл. 1). Таким чином, вони вказують, що серцево-судинний ризик зростає, як тільки тиск перевищує 115/75 мм рт.ст., і що він подвоюється при кожному збільшенні на 20/10 мм рт.ст. Попередні рекомендації 3 наполягали на важливості лікування на основі абсолютного серцево-судинного ризику, а не відносного. Отже, стратифікація ризиків, заснована на FRCV в цілому, була важливим елементом. Сьогодні автори повертаються трохи назад, надаючи більшого значення артеріальному тиску як такому. Навпаки, європейці наполягають насамперед на оцінці тиску в контексті загального серцево-судинного ризику пацієнта. Лікування артеріальної гіпертензії базується на абсолютному ризику серцево-судинної захворюваності/смертності, оцінка якого є основним елементом для прийняття рішення про лікування (Таблиця 2). Звичайно, рівень артеріального тиску залишається важливим елементом, особливо у випадку дуже високого кров’яного тиску.
Вимірювання тиску та класифікація рівнів артеріального тиску
Клінічна віньєтка 1
Чоловік віком 47 років із нормальним станом здоров’я представляє вашій консультації на огляд. На першій консультації у нього кров'яний тиск становить 136/85 мм рт.ст. Через три тижні артеріальний тиск становить 122/83 мм рт.ст. Крім того, він не представляє жодного фактора серцево-судинного ризику. Що ти йому кажеш? Що ви пропонуєте ?
Акцент, який робиться на цій новій категорії пацієнтів з “гіпертонічною хворобою”, може допомогти встановити заходи, спрямовані на запобігання розвитку артеріальної гіпертензії у ряду суб’єктів. Однак можливий збочений ефект, зокрема завдяки ефекту маркування. Кілька старих досліджень показали, що після того, як пацієнту дають ярлик гіпертонії, їх споживання медичними препаратами та відсутність роботи з медичних причин значно збільшуються. Отже, рівень тиску, з якого ми маємо втручатися, повинен бути рівнем, з якого наші розслідування та лікування приносять більше користі, ніж шкоди, і не впевнено, що це стосується всіх “догіпертоніків”.
З якого лікування почати ?
Клінічна віньєтка 2
У 66-річної жінки, яка, як відомо, страждає на діабет II типу, артеріальний тиск становить 152/89 мм рт.ст. (в середньому за кілька вимірів). У неї також гіперхолестеринемія, мікроальбумінурія відсутня. Як розпочати лікування ?
На рекомендації американського лікування впливають результати дослідження ALLHAT. 12 На думку авторів, це дослідження демонструє перевагу діуретиків, які повинні бути першою лінією лікування артеріальної гіпертензії. Однак інтерпретація результатів обговорюється. 13,14,15 Отже, у дослідженні ALLHAT12 немає різниці між трьома групами лікування (хлорталідон 12,5-25 мг/добу, амлодипін 2,5-10 мг/добу, лізиноприл 10-40/добу мг) щодо частота головних цілей, а саме смертність від коронарного та інфаркту міокарда, незважаючи на менш виражений гіпотензивний ефект, особливо у групі лізиноприлу. Діуретики перевершують певні вторинні цілі, такі як частота серцевої недостатності або профілактика інсульту. Однак у групі діуретиків відзначаються значні метаболічні зміни: гіпокаліємія (14
Європейці вважають, що це дослідження не дає відповіді на питання про початкове лікування, яке слід розпочати, але підтверджує значення діуретиків для лікування артеріальної гіпертензії. Їх мало призначають у західних країнах, за винятком фіксованих комбінацій, поступившись місцем “недавнім” антигіпертензивним препаратам, які масово просуваються фармацевтичною промисловістю і переваги яких, можливо, завищені. Низька вартість діуретиків, з огляду на їх подібну ефективність, є, природно, основним аргументом для просування їх рецептів, особливо з метою контролю витрат на охорону здоров'я.
«Важливо не те, як ти починаєш, а те, де ти закінчуєш» 16
На основі огляду перспективних досліджень, у яких брали участь більше мільйона досліджуваних, 17 зазначається, що незначні відмінності в артеріальному тиску дають чіткі відмінності в серцево-судинній захворюваності та смертності. На основі метааналізу клінічних випробувань, що порівнюють «класичні» антигіпертензивні препарати (діуретики та бета-адреноблокатори) з «новими» (антикальціями, інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину), що поєднують 150 000 пацієнтів, 18 можна побачити, що відмінності Спостереження між "класичним" лікуванням та "новим" лікуванням пояснюється різницею тиску, отриманою між процедурами, але не ефектом класу як такого.
Обговорення, яку молекулу слід ініціювати першою, є помилковою проблемою, оскільки для отримання належного контролю артеріального тиску необхідно в більшості випадків використовувати комбінацію, яка найчастіше включатиме діуретик та гіпотензивний засіб. Наприклад, у дослідженні ALLHAT 63% пацієнтів потребували принаймні двох препаратів для досягнення високого кров'яного тиску.12 Тому питання полягає не в тому, яка монотерапія найкраща, а в тому, яка комбінація найкраще знижує артеріальний тиск. Довготривалий серцево-судинний ризик з найменшими побічні ефекти. 16 Для американців та європейців ви можете розпочати з монотерапії або фіксованої комбінації з низькими дозами. Значення комбінацій низьких доз зараз добре продемонстровано, побічні ефекти діуретиків, пов’язані з низькими дозами, є помірними 19, і ми можемо сподіватися на кращу відповідність.
Особлива клінічна ситуація: ниркова недостатність, інсульт та люди похилого віку
Клінічна віньєтка 3
У 58-річного чоловіка, як відомо, хронічна ниркова недостатність з розрахунковим кліренсом креатиніну 40 мл/хв, який отримував діуретик та інгібітор АПФ, має артеріальний тиск 134/79 мм рт.ст. (в середньому за кілька вимірів). Адаптуйте лікування ?
Суворий контроль артеріального тиску є ключем до уповільнення прогресування хронічної ниркової недостатності, і європейські та американські рекомендації погоджуються щодо важливості зниження артеріального тиску.
На підставі результатів дослідження PROGRESS 11 американських експертів рекомендують комбінацію діуретиків та інгібіторів АПФ у разі повторного інсульту. Зі свого боку, європейські експерти не дають конкретних рекомендацій щодо цього показання, але вони радять лікувати цих пацієнтів, навіть якщо артеріальний тиск у нормі, також на основі результатів дослідження PROGRESS.
Висновок
Ці рекомендації для клінічної практики дають можливість розглянути ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою у світлі нових даних. Американські експерти пропонують втрутитися для зниження порогів тиску та віддавати перевагу діуретикам першої лінії. Ми побачили актуальність, а також межі цих пропозицій. У всіх випадках принципово базуватись на терапевтичному підході на оцінці серцево-судинного ризику з урахуванням усіх FRCV, сприяти немедикаментозним заходам та застосовувати адекватне лікування, надаючи перевагу комбінаціям низьких доз. Однак на місцях ще потрібно виконати багато роботи: останні американські оцінки вказують, що в 1999-2000 рр. Серед людей старше 18 років 29% страждають на гіпертонічну хворобу (65% серед старших 60 років) та серед гіпертоніків людей, 69% усвідомлюють це, 58% отримують лікування і лише 31% мають задовільний контроль (АТ 20 Населення старіє, а надмірна вага зростає епідемічно, тому загальна кількість гіпертоніків неминуче зросте. Проблема залишається як ніколи раніше, і, сподіваємось, ці рекомендації допоможуть клініцистам впоратися.