Аортальна недостатність - CSID Що трапляється з лікарем
Загальний опис
Аортальний клапан перешкоджає виходу крові з лівого шлуночка (ЛШ), між ним і коренем аорти. Він має три горбки, які вставляються в основу аорти, в пазухи Вальсальви, де беруть початок коронарні артерії (ліва та права).
Вони названі відповідно до походження коронарних артерій; лівий коронарний куст (відповідає синусу Вальсальви, де бере початок ліва коронарна артерія); правий коронарний бугор (відповідає синусу, де він має своє правильне коронарне походження), і коронарний бугор (відповідає синусу Вальсальви, в якому відсутні коронарні артерії).
Аортальний клапан дозволяє кисневій крові з ЛШ (у систолі) проходити через аорту по всьому тілу людини.
Неповне закриття аортального клапана і повернення крові (в діастолі) з аорти до ЛШ називається аортальною недостатністю або регургітацією.
Причини аортальної недостатності
Аортальна недостатність викликана або прямим пошкодженням аортального клапана, або пошкодженням кореня аорти (місця, де вставлені шипи).
Аортальна недостатність спричиняє збільшення об’єму крові в ЛШ (при діастолі відригується кров в аорті додається до нормального об’єму), що призводить до перевантаження та збільшення її об’єму. Після цього з’являється дисфункція лівого шлуночка зі зменшенням фракції викиду (функція насоса) та підвищенням артеріального тиску в легеневій циркуляції.
Аортальну регургітацію класифікують (залежно від ступеня тяжкості) як легку, середню та важку. Залежно від того, як це відбувається, вона може бути гострою (регургітація настає раптово і важка - виникає при ендокардиті або розтині аорти) або хронічною (спостерігається легка або поміркована регургітація, яка з часом поступово погіршується).
Симптоми аортальної недостатності
Легка та середня аортальна недостатність зазвичай добре переноситься. Симптоми з’являються при важкій аортальній недостатності, відразу ж або незабаром після її початку, а при хронічному ШІ симптоми з’являються та з часом посилюються.
Найбільш частими скаргами є втома та задишка при фізичному навантаженні, нічна пароксизмальна задишка, задишка з ортопное (пацієнт важко дихає в положенні лежачи на спині), а при важких формах спостерігається також біль у грудях, спричинений зменшенням кровотоку в коронарних артеріях (через зниження тиску аорта).
Серцебиття часто виникає у пацієнтів з аортальною недостатністю через розширення ЛШ. При важких та тривалих формах ШІ виникає набряк ніг (скупчення рідини в ногах), збільшення печінки та живота (також накопичення рідини).
Радіозображення та лабораторні дослідження
- електрокардіограма: зазвичай це нормально; це корисно при виявленні порушень ритму та збільшення ЛШ.
- рентгенографія грудної клітки: корисна для висвітлення застою легенів та кардіомегалії (збільшення серця)
- трансторакальне або чреспищеводне ультразвукове дослідження серця: воно дуже корисне при виявленні ШІ, встановленні причини, тяжкості та впливу, яке він чинить на лівий шлуночок та легеневий кровообіг. Візуалізуйте як анатомію клапана, так і корінь аорти.
- ЯМР (ядерно-магнітний резонанс): точно вимірює об'єм регургітації, є дорогим і не завжди доступним.
- аортографія: вона рідко застосовується у пацієнтів, які мають коронарну ангіографію.
Діагностика аортальної недостатності
Діагноз аортальної недостатності ставиться за допомогою УЗД серця, особливо у пацієнтів, у яких діастолічний шум виявляється при клінічному обстеженні, але найчастіше випадково при виконанні УЗД серця з інших причин.
Терапевтична поведінка (лікування)
Медикаментозне лікування це корисно для коригування факторів, що посилюють ШІ (гіпертонія), та для полегшення симптомів. Це не перешкоджає прогресуванню захворювання. Пацієнтам з гіпертонічною хворобою та симптомами слід зменшити споживання солі.
Хірургічне лікування передбачає заміну аортального клапана протезом (біологічним або механічним).
Легка та середня аортальна недостатність не вимагає хірургічного лікування, оскільки її вплив на серце невеликий. Це лікування призначене для пацієнтів з важкою аортальною недостатністю.
Оперативний момент у цих пацієнтів встановлюється залежно від наявності або відсутності симптомів та з урахуванням функції насоса (фракція викиду) та розміру ЛШ. Наявність симптомів (втома, задишка при навантаженні, біль у грудях), збільшення розмірів лівого шлуночка та його дисфункція (зменшення фракції викиду - ІП) є показниками того, що слід проводити оперативне втручання.
Безсимптомні пацієнти, при нормальній функції ЛШ систолічну функцію контролюють періодично (через шість місяців) і втручаються при появі симптомів або за їх відсутності, коли ЛШ збільшується і функція серцевого насоса зменшується (параметри, що супроводжуються УЗД: збільшення розміру ЛШ - діаметр в систолі понад 55 мм і в діастолі понад 70 мм і зменшення фракції викиду нижче 55%).
Посилення симптомів (їх поява в стані спокою); збільшення рівня ЛШ і зменшення фракції викиду збільшують ризик інтраопераційної смерті та післяопераційного виживання. Проте протезування клапанів у цих пацієнтів на середній та тривалий термін перевершує медикаментозне лікування за рівнем виживання та якості життя.
Симптоматичні пацієнти з важким ШІ, які не отримують хірургічного лікування (не хочуть оперувати, мають інші серйозні захворювання, високий періопераційний ризик), симптоматично лікуються препаратами (діуретики -фуросемід, гідрохлоротіазид, спіронолактон; дигіталіс-дигоксин; інгібітори ферментів перетворення - еналаприл, периндоприл, раміприл; блокатори рецепторів ангіотензину - телмісартан; валсартан; ірбесартан; кандесартан); блокатори кальцієвих каналів (амлодипін; лекарнідипін).
Еволюція, ускладнення
Нелікована, важка аортальна недостатність часто призводить до збільшення ЛШ та зниження функції насоса, з настанням серцевої недостатності, серйозного захворювання з високою смертністю в середній та тривалій перспективі.
Медичні рекомендації
Пацієнтів з аортальною недостатністю слід періодично спостерігати в кардіологічній службі, а тим, хто потребує протезування клапана, в службі кардіохірургії.