Апендикулярна патологія - Документ PDF
Документи
Стенограма апендикулярної патології
28.07.2019 Апендикулярна патологія
ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ ДОДАТКУ ЦЕКАЛУ:
- ХРОНІЧНИЙ АПЕНДИЦИТ - ДОДАТКОВІ ПУХЛИНИ
I. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ДОДАТКА ЦЕКАЛУ
Червоподібний відросток (червоподібний) = зачатковий дивертикулярний орган, прикріплений до сліпої кишки, циліндричної форми і довжиною близько 6-10 см (екстремальні варіації 2-20 см).
Гістологічно апендикулярна стінка має всі характерні елементи товстої кишки, включаючи нервові сплетення Мейснера та Ауербаха; до 15-25 років є багата слизова і підслизова лімфоїдна тканина (200 лімфатичних фолікулів, що продукують імуноглобуліни, звідси і назва абдомінальна мигдалина, надана апендиксу), яка спонтанно включає.
Чек має задній зв’язок з краєм клубово-поперекового відділу та стегновим нервом, а також спереду з черевною стінкою, великим сальником та клубовими петлями.
Щодо перевірки, в додатку представлено 5 типових локацій, які за порядком частоти: - ретроцекально-ретроколічний (вільний або фіксований), - тазовий (низхідний), - субцекальний (орієнтований вниз та праворуч), - ілеоцекальний або мезоцеліакальний зверху і ліворуч) передня клубова кишка, - ілеоцекальна або мезоцеліальна задня клубова кишка.
28.07.2019 Апендикулярна патологія
Червоподібний відросток бере початок на рівні задньомедіальної сторони сліпої кишки, приблизно на 1,7 см від ілеоцекального клапана; підстава апендикса розташоване на стику 3 сліпих ціп’яків; практично, апендикс виявляється інтраопераційно слідом за переднім солітером (вільним), який закінчується біля його основи.
Зазвичай можна виявити нетипові місця сліпої кишки: останню або до середньої лінії у випадку вродженої мальротації, в малому тазу.
(довгий цекоасцендент) або підпечінковий (короткий цекоасцендент); У разі поширеної брижі (відсутність утворення коалесцентної фасції Тольдта 1 і 2) спостерігається аномальна рухливість головного відділу.
фіксований ретро-сліпий відросток
отвір червоподібного відростка
28.07.2019 Апендикулярна патологія
Брижа апендикса виводиться із заднього аркуша брижі кінцевої клубової кишки і прикріплюється до основи апендикса і до чека, що містить апендикулярну артерію; іноді у жінок вони продовжуються зв’язкою апендикса-
Clado яєчник. Апендикулярна артерія походить від ілеоколічної артерії (кінцева гілка AMS), від клубової гілки клубової артерії або від сліпої артерії; Зазвичай він одиночний, але може бути і подвійним. На додаток до апендикулярної артерії, основа апендикса може зрошуватися невеликою гілкою передньої або задньої сліпої артерії.
Апендикулярна вена розташована в мезоапендиксі і приєднується до венозної сліпої кишки, утворюючи ілеоколічну вену, притоку до ВМС.
Лімфодренаж ілеоцекальної області досягається за допомогою ланцюжка лімфонодул, розташованих уздовж апендикулярної, ілеоколічної та верхньої брижових артерій, нарешті досягаючи цистерни чилі. Описано ще один дре-
вторинна набряклість, яка йде спереду від підшлункової залози до субпілоричних лімфатичних вузлів.
зовнішні клубові судини (заочеревинно)
28.07.2019 Апендикулярна патологія
= найпоширеніша невідкладність живота, яка зачіпає кожного з 500-600 осіб.
Вони мають максимальну захворюваність у 2-3-річному віці; до статевого дозрівання співвідношення статі = 1, після статевого дозрівання: = 2: 1 до 25-30 років, коли це співвідношення стає унітарним.
Расової схильності немає, але, схоже, захворюваність більша у харчових компаніях, в основному на споживанні м’яса.
Існує 2 етіопатогенні теорії:
1. Ентерогенна теорія: визначальний фактор = закупорка просвіту апендикуляра копролітом, чужорідним тілом (насіння вишні тощо), кишковим черв’яком (зазвичай аскаридою), лімфоїдною гіперплазією (зазвичай латиною), послідовними волокнистими рубцями передній спалах або через ущільнений барій з попередніх розвідок.
Патогенна послідовність: обструкція стазу із стимуляцією апендикулярного розтягування вільних нервових закінчень, що викликають блукаючий дифузний біль та судоми в мезогастральному та нижньому епігастрії, во-м, поряд із посиленням болю (кольок), що локалізується в правому скам'янілому розладі артеріального кровообігу з гангренозними ураженнями та перфорацією.
Лихоманка, тахікардія та лейкоцитоз розвиваються як наслідок всмоктування продуктів некрозу тканин та бактеріальних токсинів.
28.07.2019 Апендикулярна патологія
2. Гематогенна теорія: обґрунтовує появу апендициту за відсутності непрохідності просвіту шляхом розповсюдження крові під час інфекції верхніх дихальних шляхів або висипних лихоманок. У цьому випадку еволюція, як правило, менш важка.
Бактеріологія: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococcus, Pseudomonas та ін...
Апендикулярне страждання проходить 3 морфопатологічні еволюційні етапи:
1. Гострий катаральний апендицит (застійний): закручений придаток, перевантажений, з явним судинним малюнком, червонувато-фіолетовий колір; за ділянку слизова потовщена, гіперемована, з ділянками поверхневих виразок; мікроскопічні ділянки некрозу слизової.
2. Гострий флегмонозний апендицит (гнійний, гнійний): апендикс набагато більший за обсягом, напружений і дуже пухкий (з ним слід поводитися з великою обережністю, оскільки він може зламатися), часто нерівномірного калібру, серозний з відсутнім блиском, кінчик апендикса товщі; в періапендикулярній ділянці часто є хмарно-опалесцентна перитонеальна реакційна рідина; відфільтрована та пухка апендикулярна сітка; апендикс, можливо прилеплений до сусідніх органів (помилкові кінцівки); після розрізування апендикса виявляється гнійний вміст (емпіепендикуляр); мікроскопічно спостерігається руйнування лімфатичних фолікулів, перетворення їх у невеликі абсцеси.
3. Гострий гангренозний апендицит (некротично-геморагічний): апендикулярна стінка з девіталізованими ділянками з млявим виглядом і коричневим кольором (лист вете-d); інтенсивно набряклий та гіперемований геморой, часто з судинами, тромбованими сепсисом; наявність інтенсивної смердючої та гіперсептичної рідини в очеревині; Правильно проведене бактеріологічне дослідження виявляє, в більшості випадків, наявність анаеробних мікробів (Clostridium perfringens, Bacilus fundulifor-mis) поряд із кишковою паличкою та стрептококом.
Еволюційні шляхи гангренозного апендициту:
- перфорація у великій порожнині очеревини з появою генералізованого перитоніту (у великій порожнині очеревини міститься смердючий гній і гази, що евакуюються під тиском при розтині порожнини);
28.07.2019 Апендикулярна патологія
- якщо еволюція процесу некротизації відбувається повільніше (мікроби з помірною вірулентністю та хорошою реакційною здатністю організму), тонка кишка в районі чека і великий сальник блокують запальний процес, спочатку створюючи локалізований перитоніт (обмежений, заблокований, пластичний)
за допомогою злегка стійких спайок, тоді форма пластрону є апендикулярною; - гнійне перетворення центральної ділянки пластрона з утворенням апендикулярного абсцесу; при його лізисі може відбутися спонтанна ампутація апендикса.
Це залежить від віку пацієнта (маленької дитини, дорослого, літнього віку), анатомічного положення апендикса (ретроцекального, підпечінкового, мезоцеліального, тазового) та маанатомоклінічної форми (пластрон, абсцес, дифузний гнійний саусептичний перитоніт, псевдопухлинна форма).
Класична клінічна картина (додаток у нормальному положенні) представляє:
1. Біль у животі = основний симптом, який змінює свій характер з плином часу від початку захворювання: спочатку має колічний характер, розташований в епігастрії та навколопухинно, трясучи хворого, протягом 4-6 годин повинен знаходитися в правій клубовій ямці і ставати безперервним, зобов’язуючи пацієнта уникати будь-яких мікро. Тому початковий псевдооклюзійний характер залишає місце болю в очеревині. 2. Анорексія (неапетентність), встановлена на ранніх етапах. 3. Важка та вікова категорія (75% випадків): успіх болю; є рефлекси, подразники, спочатку харчові, а потім жовчні.
1. Лихоманка (незначне підвищення температури): це спочатку рідкісне явище, яке не перевищує 38С; має більше значення у разі ускладнень. 2. Нормальний або злегка прискорений пульс.
3. Знеболююче ставлення: спроби глибокого дихання або кашлю супроводжуються болем у правій клубовій ямці, іноді зі схильністю знерухомлювати черевну стінку або підводити руки до хворобливої області-
28.07.2019 Апендикулярна патологія
є; є фація, характерна для пацієнта, що страждає, і тенденція не змінювати положення, найчастіше складається з положення лежачи на спині зі згинанням правого стегна на таз. 4. Гіперастезія шкіри = надмірна чутливість шкіри клубової ямки
прямо до шкіри між великим і вказівним пальцями. 5 Ознака Ровзінга: м'яка пальпація, витягнута долонею в ліву клубову ямку і лівий фланг, іноді викликає біль в контрольованій клубовій ямці (через ретроградне тягу газової колонки з товста кишка до апендикулярної області, а також мікро, відбиті на черевній стінці).