Аркуш анамнезу пацієнта (Центр ожиріння Нідеррайн) - PDF скачати безкоштовно
Аркуш анамнезу пацієнта (Центр ожиріння Нідеррайн) Прізвище: Ім'я: Адреса: Телефон: Мобільний телефон: Номер екстреної допомоги: Електронна адреса: Дата народження: Вік: Медичне страхування: Страховий номер: Зріст: Вага: ІМТ: Талія: Лікар загальної практики, що лікує вас: Дата першого прийому Консультація щодо ожиріння: Інтерв’ю з сімейним станом: одружений/проживає з партнером Діти скільки робочих місць: повна змінна робота, що працює повний робочий день, переважно сидячи, переважно стоячи в даний час на лікарняному, оскільки хвороба в сім’ї, наприклад Діабет, атеросклероз, інсульт, інфаркт: Куріння: скільки сигарет на день: спортивна активність на тиждень (принаймні 30 хвилин)? 0 1 2 рази 2 3 рази> 3 рази Спорт: Ви в цьому? вагітність, лактація в менопаузі пацієнт анамнез лист adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 сторінка 1 з 5
Ви вже мали професійну дієтичну консультацію чи терапію? Період/ким: Ви коли-небудь вели харчовий щоденник? Ви вже були на лікувальних заходах? Коли, коли та якого типу: Історія ваги: як з часом розвивалася ваша надмірна вага? (Ви вже були сильними в дитинстві? Чи були певні події, що призвели до набору ваги тощо) Розвиток ваги за останній рік? Постійна зменшилась Збільшилась Інформація про наявні захворювання Чи є захворювання серця? (наприклад, ІХС, серцеві аритмії, артеріосклероз), що: ліки: чи є високий кров'яний тиск?, ліки роками: у вас був інсульт/інфаркт? У вас цукровий діабет? Ліки типу II/інсулін: Чи є порушення ліпідного обміну? Що: підвищення рівня холестерину, підвищення рівня ліпідів у крові Ліки: анамнез пацієнта, центр ожиріння/KN/0358/002/20.09.2017 сторінка 2 з 5
У вас високий рівень сечової кислоти/подагра? Ліки: Ви страждаєте на проблеми з травленням/печію (рефлюкс)? Що: чи є у вас захворювання нирок? Що: чи страждаєте ви на остеопороз? Що: чи страждаєте ви на ревматизм? Що: чи страждаєте на захворювання щитовидної залози? Що: чи є у вас симптоми на опорно-руховий апарат (спина, стегна, коліна тощо), який: чи присутній апное уві сні? (нічні паузи в диханні), з дихальною маскою Чи є психічне захворювання? Яке: Ви зараз перебуваєте на психотерапевтичному лікуванні? Інші хвороби або ліки (при необхідності, будь-ласка, додайте список ліків): Аркуш анамнезу пацієнта Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 сторінка 3 з 5
Чи є алергія? Що: Інформація про харчові звички Чи любите ви їсти солодко? Як часто: Кількості: Чи справді Ви харчуєтеся (вживання надзвичайно великих кількостей без голоду/ситості), як часто: Кількості: Чи відчуваєте Ви ситість? Скільки їжі їдять на день? (Також враховуються невеликі закуски, фрукти, печиво тощо) 2 3 4 5> 5 Ви снідаєте?, Причина: Скільки з'їдених теплих страв? 1 2> 3 Коли? Ви готуєте вдома свіже? Ні, рідко, переважно Для скільки людей ви готуєте вдома: Чи є харчова алергія чи непереносимість? (наприклад, целіакія/глютен, лактоза, сонце, алергія на горіхи) Які продукти ви взагалі не любите? Які страви вам особливо подобаються (улюблені страви, страви, уподобання) Чи дотримуєтесь певної дієти? (наприклад, вегетаріанська, з релігійних міркувань) Дієта без: Чи дотримувались ви раніше будь-якої дієти ?, що: Лист анамнезу пацієнта Центр ожиріння/KN/0358/002/20.09.2017 сторінка 4 з 5
Чи ви набрали вагу після вихідної ваги: Які жири/олії використовуються? Намазуваний жир: Приготування жиру/салату: Скільки ви п'єте протягом дня? 2 літри Які напої п’ють? Ви п'єте алкогольні напої, зрідка які? Чи приймаються дієтичні добавки? Котрий? Якою є ваша мотивація для схуднення? Яка ваша мета/чого ви хочете досягти? Запитання, які ви хочете переїхати і все ще хочете задати/місце для приміток: Дата/Місце Підпис аркуша анамнезу пацієнта Центр ожиріння/KN/0358/002/20.09.2017 сторінка 5 з 5