Асцит - медична енциклопедія - medix
Асцит - це випіт рідини в порожнину очеревини (кров та гній виключаються).
Асцит проявляється поступовим збільшенням розмірів живота і збільшенням ваги.
Клінічно спостерігається тьмяність боків при перкусії живота; ця тьмяність - вища увігнутість, яка оточує навколопупочний звук; вона похила, збирається в нижній частині флангу, коли пацієнт перебуває в латеральному пролежні.
Це виявляється в клініці, коли його обсяг досягає приблизно 2,5 л.
Дослідницька пункція підтверджує діагноз, коли вона повертає рідину.
Проводиться у ліжку пацієнта, пацієнт не перебуває на голодному шлунку після дезінфекції шкіри бетадином.
Прокол робиться лікарем у рукавичці на рівні лівої клубової ямки, в точці між зовнішньою третиною і внутрішніми двома третинами лінії, що з’єднує передньо-верхній клубовий відділ хребта та пупка в повній тупості.
Голка, яка використовується, це внутрішньом’язова голка, найчастіше 40 мм в довжину і 0,8 мм в діаметрі, із шприцом об’ємом 50 мл.
Систематично рідина збирається в 4 різних пробірках: пробірці для аналізу білків, відправлених в біохімію (суха пробірка 10 мл), пробірці для цитології (гепаринізованій пробірці 10 мл) для підрахунку клітин та їх формулі, а пробірка для бактеріології (стерильна суха пробірка 10 мл) та інокуляція в пляшку для посіву крові (аеробна та анаеробна).
Інші обстеження залежать від етіологічної спрямованості асциту.
Коли асциту мало, УЗД є найбільш чутливим обстеженням для постановки діагнозу і, можливо, дозволяє провести пункцію під контролем УЗД.
І навпаки, коли асциту на УЗД немає, ми можемо бути впевнені, що асциту не існує.
• Велика кіста яєчника є найбільш класичною діагностичною пасткою.
Опукла тупість вгору дозволяє диференціальну діагностику.
Затримка сечі, що характеризується опуклою надлобковою глобусом, як правило, легко діагностується.
Діагностика може бути важкою у людей, що страждають ожирінням.
Якщо є сумніви, УЗД підтверджує або усуває діагноз.
• Нецитринові внутрішньочеревні випоти також слід усунути:
- гемоперитонеум; він характеризується кривавим випотом, вимірювання гематокриту рідини якого перевищує 5%.
Окрім гепатоцелюлярної карциноми, яка розірвалася в очеревинній порожнині і ускладнює цироз 9 разів із 10, необхідно шукати гінекологічну причину.
Гемоперитонеум слід відрізняти від геморагічного асциту.
При геморагічному асциті, який часто відповідає пошкодженню дрібної судини, гематокрит становить приблизно 0,5%;
- хилозний асцит; він відрізняється від хіліформного асциту високим вмістом ліпідів, що перевищує 1 г/л, включаючи понад 75% тригліцеридів.
Необхідно шукати стиснення лімфатичних вузлів аденопатіями або пухлиною (особливо раком підшлункової залози) або травматичною причиною;
- желатинозна хвороба очеревини.
Це виняткова хвороба.
При проколі рідина в’язка за консистенцією. Це пов’язано з розривом в порожнині очеревини слизу яєчникового або апендикулярного походження.
Асцит від цирозу та перитонеальної карциноми є 2 основними причинами асциту.
A - Асцит у пацієнтів з цирозом:
Асцит обумовлений головним чином портальною гіпертензією.
Це пов'язано із системними гемодинамічними проявами, спланхнічними та нирковими, що важливіше у пацієнтів з асцитом, ніж із циротиками без асциту.
Таким чином, у цих пацієнтів спостерігається гіперцинезія зі збільшенням частоти серцевих скорочень, периферична вазодилатація, зниження артеріального тиску, зниження ниркового кровотоку та швидкості клубочкової фільтрації.
Затримка гідронатрію через аномальне збільшення канальцевої реабсорбції натрію є другим важливим патофізіологічним елементом.
Ми шукаємо ознаки, пов’язані з асцитом, та на користь цирозу, який є наявністю ознак клінічної гепатоцелюлярної недостатності: зірчасті ангіоми, долонний еритроз, білі нігті та, можливо, інші прояви декомпенсаційного цирозу енцефалопатії та жовтяниці.
Ми шукаємо інші ознаки портальної гіпертензії, такі як наявність колатерального епігастрального кровообігу, спленомегалія.
Іноді можна сприймати тверду печінку, що дає ознаку кубика льоду: раптове поглиблення стінки відштовхує печінку назад, і її підйом сприймається під рукою екзаменатора.
Причинами, на які слід звертати увагу на спалах асциту, є крововилив у травлення, гепатоцелюлярна карцинома, прогресуючий спалах хронічної хвороби печінки (гострий алкогольний гепатит ...), будь-яка агресія (операція ...).
Асцит може супроводжуватися набряками нижніх кінцівок, суперечливими і часто помірного значення щодо обсягу асциту.
Він може супроводжуватися плевральним випотом, який називається гідроторакс (5% випадків), локалізований праворуч більш ніж у двох третинах випадків.
Аналіз рідини, крім стандартної біохімії, цитології та бактеріології, повинен включати зразок із колби для посіву крові для проведення культивування, враховуючи частоту зараження асцитичної рідини в цій області, яка може бути безсимптомною.
3- "звичайний" або неускладнений асцит:
Результати асцитичної рідини: асцит має характеристики транссудату, тобто рівень його білка низький, менше 25 г/л і найчастіше менше 20 г/л.
Цитологічне дослідження показує низьку концентрацію клітин, менше 200 елементів на мм3, що складається переважно з мезотеліальних клітин.
За відсутності інфекції концентрація багатоядерних нейтрофілів становить менше 250/мм3, а культивація негативна.
Коли пов'язаний плевральний випіт, склад такий же, як і при асциті.
Однак трапляється, що протягом курсу рівень білка плеврального випоту зростає.
4- Складний циротичний асцит:
• Інфекційні ускладнення: зараження асцитичної рідини є серйозним ускладненням, яке трапляється в 5-10% випадків.
Найчастіше це спонтанно.
- Патофізіологія: транслокація бактерій, що визначається проходженням бактерій з кишечника в черевну порожнину, без розриву кишкової оболонки, є важливим механізмом. Другий механізм передбачає колонізацію асциту під час епізоду бактеріємії.
Зниження імунної відповіді, що характеризується зниженням фагоцитарної активності ретикулоендотеліальної системи, недостатньою опсонізуючою активністю асцитичної рідини та порушенням функції ядерних нейтрофілів, сприяє зараженню асцитичної рідини.
Провісниками спонтанного зараження асцитичною рідиною є тяжкість захворювання печінки, крововиливи в травлення, низька концентрація білка (
- Клінічний: він може проявлятися такими ознаками, як гарячка, біль у животі і навіть захист живота з псевдохірургічною картиною або шоковим станом, але він також може бути прихованим і його слід шукати в принципі до будь-якого погіршення цирозу (поява енцефалопатії ниркова недостатність та ін.) шляхом дослідної пункції з підрахунком полінуклеарних нейтрофілів та культивування.
У більшості випадків пошук вхідних дверей негативний.
Діагноз підтверджується швидкістю поліморфно-ядерних клітин при асциті, що перевищує 250/мм3.
Асцикультура може бути позитивною; найчастіше зустрічаються мікроби - це грамнегативні мікроби.
Коли посіви є негативними, але швидкість полінуклеарних нейтрофілів перевищує 250/мм3, ми говоримо про стерильний асцит, багатий нейтрофілами, який слід розглядати як справжню інфекцію і лікувати як такий.
Коли посіви є позитивними, але рівень полінуклеарних нейтрофілів менше 250/мм3, ми говоримо про бактерасцитію.
Тоді ідентифіковані мікроби в 1 з 2 випадків є грамнегативними, а в 1 з 2 випадків грампозитивні.
Якщо є клінічні ознаки на користь інфекції, негайно лікуйте.
Якщо ознак інфекції немає, повторіть прокол асциту через 24 години.
Зміна швидкості полінуклеарних клітин дає можливість вирішити, заразитися чи ні.
Рідше інфекція не є спонтанною, а вторинною щодо внутрішньочеревного септичного вогнища, найпоширенішими з яких є апендицит, холецистит, дивертикулярний сигмоїдит.
Суперинфекція також може бути вторинною щодо перфорації порожнистого органу.
Зокрема, слід підозрювати вторинний характер інфекції асциту у разі зараження кількома мікробами.
Причиною може бути також випадкова перфорація кишечника під час пункції.
• Механічні ускладнення: пупкові грижі можуть розірватися або задушити.
Великий асцит, можливо пов'язаний з плевральним випотом, може призвести до задишки.
• Інші ускладнення: розлади гідроелектролітів (гіпонатріємія, ниркова недостатність) найчастіше ускладнюють лікування діуретиками і рідше спостерігаються з самого початку.
Гепаторенальний синдром, спонтанна функціональна ниркова недостатність, виникає на запущеній стадії цирозу і не покращується при поповненні.
B - Причини нециротичної портальної гіпертензії:
Асцит може бути вторинним щодо синдрому Будда-Кіарі (тромбоз печінкових вен) або вено-оклюзійного захворювання (нетромботична оклюзія печінкових вен малого калібру, спричинена фіброзним ендофлебітом).
У виняткових випадках асцит може бути пов'язаний з метастазами в печінку.
Також цілком винятково, портальний тромбоз може ускладнитися асцитом.
Зазвичай це слід епізоду шлунково-кишкової кровотечі, має невеликі розміри і швидко відступає.
C - Рак очеревини:
Обструкція лімфи відіграє головну роль при раку очеревини.
Також спостерігається збільшення проникності альбумінів мікросудин під дією факторів проникності судин, що виділяються пухлиною.
Карциноматоз очеревини виникає у пацієнта з відомим або відомим раком.
Рак яєчників є причиною приблизно 50% раку очеревини.
Інші ракові захворювання - травна (особливо підшлункова залоза та шлунок) або молочна залоза та лімфоми.
Основні клінічні ознаки включають здуття живота, біль, анорексію, іноді нудоту та блювоту, а іноді картину субокклюзії.
Під час клінічного обстеження іноді можливо пальпувати вузлики очеревини, особливо після евакуації рідини.
Ці вузлики можна виявити при пальцевому ректальному дослідженні.
Що важливо негативно, відсутні ознаки на користь цирозу.
Пункція показує рідину, багату білками (найчастіше більше 30 г/л).
Цитологія виявляє новоутворені клітини в 60% випадків.
В інших випадках часто потрібно підтвердити діагноз біопсією грануляцій очеревини під час лапароскопії.
D - Інші причини асциту:
У порядку зменшення частоти, деякі з них є досить винятковими.
- туберкульоз очеревини; це часто спостерігається в певній місцевості: пацієнти, які нещодавно іммігрували та походять з країни, що розвивається, пацієнти з ослабленим імунітетом або з алкогольним цирозом.
Асцит може бути пов’язаний із погіршенням загального стану та непостійною лихоманкою.
Асцитна рідина відверто багата білками, як правило, вище 30 г/л.
Він містить від 1000 до 3000 білих кров’яних клітин/мм3 з чітким переважанням лімфоцитів.
Тест на бацили Коха як при безпосередньому дослідженні, так і після посіву на середовищі Левенштейна часто є негативним.
Оцінюються дві біологічні експертизи; це аналіз асциту аденозиндезамінази та тест на паличку Коха методом полімеразної ланцюгової реакції.
Аденозиндезаміназа - це фермент, який перетворює аденозин в інозин і виділяється макрофагами та лімфоцитами під час імунної відповіді.
Його чутливість виявляється високою, коли туберкульоз виникає поза контекстом цирозу, і його специфічність також є задовільною.
Діагностичне значення ампліфікації генів для мікобактерій при асциті досліджується.
Найчастіше діагностичну визначеність надає лапароскопія із зразком для анатомопатологічного дослідження перитонеальних грануляцій або, за їх відсутності, уражень фібрину;
- панкреатичний асцит; вони рідкісні, представляючи менше 5% причин асциту.
Зазвичай вони ускладнюють важкий панкреатит. Найчастіше є фістула між протокою Вірсунга та очеревиною (або плеврою) приблизно 1 в 2 рази через псевдокісту.
Асцитна рідина багата білками, і особливо активність амілази дуже висока, приблизно в 100 разів перевищує активність амілази в сироватці крові, що дозволяє пов'язати цей асцит із панкреатитом.
Немає тенденції до спонтанного регресу;
- серцевий асцит; це вписується в картину правої або глобальної серцевої недостатності, при клінічному обстеженні розтягнення яремних вен та гепато-яремний рефлюкс.
Асцит багатий білком і бідний клітинами;
- мезотеліома очеревини - це дуже рідкісна пухлина, що відповідає первинному раку очеревини, найчастіше зустрічається у осіб, які зазнали впливу азбесту.
Очеревинні маси можна пальпувати.
Рідина багата білками та гіалуроновою кислотою.
За відсутності плевролегеневої локалізації саме біопсія при лапароскопії дозволяє гістологічно підтвердити;
- асцит при гіпотиреозі; найчастіше спостерігається у пацієнтів із відвертим гіпотиреозом у стадії мікседеми. Набагато рідше це свідчить про гіпотиреоз.
Він найчастіше багатий білками та холестерином зі змінною клітинною структурою, але переважно лімфоцитами;
- асцит сполучної тканини; асцит можна спостерігати при системному червоному вовчаку, саркоїдозі.
Під час періодичної хвороби, під час рецидивів часто спостерігається мінімальний асцитичний випіт, наявність якого підтверджує діагноз;
- еозинофільний асцит; еозинофільний гастроентерит вражає 3 оболонки шлунково-кишкового тракту.
Коли хвороба переважає на серозі, це призводить до асциту, багатого білками та еозинофілами.