Асцит - парацентез, переважно корисний • лікар загальної практики в Інтернеті
Асцит зазвичай розпізнається під час фізичного огляду. Діагностичний парацентез допомагає знайти причину. Причиною є здебільшого цироз печінки, за яким слідує злоякісне утворення. Серцеві, інфекційні та інші причини зустрічаються рідше.
Асцит описує патологічне накопичення вільної рідини в порожнині очеревини зі збільшенням окружності живота. Клінічна картина зазвичай підтверджується сонографією. Біль у животі, нудота та блювота, а також втрата апетиту, фізичне виснаження та слабкість або задишка виникають часто. Втрата ваги, температура або нічне потовиділення є попереджувальними ознаками основного злоякісного захворювання. Зазвичай асцит сигналізує про серйозне захворювання і вимагає подальшої діагностичної роботи [1, 2].
Діагностика та диференціальна діагностика
Конкретні ключові симптоми, такі як B. Сигнали жовтяниці та тривоги повинні бути записані. Крім того, вирішальне значення мають питання щодо питних та харчових звичок (кількість напою? Солона їжа? Вживання алкоголю?), Кількість діурезу та систематичний запис можливих причин хронічних захворювань печінки. Особливу увагу слід також приділити ознакам шкіри печінки та прощупуваній гепатоспленомегалії, оскільки цироз печінки є основою для накопичення рідини приблизно в трьох чвертях випадків. З іншого боку, інфекційні захворювання (EBV, бактеріальна інфекція, паразити, серцева недостатність або злоякісні гематологічні захворювання (лімфома або мієлопроліферативна хвороба) можуть викликати гепатомегалію.
З обсягу асциту приблизно 1,5 л асцит можна розпізнати під час фізичного огляду за допомогою підмітання флангів, підтягнутої черевної стінки, плаваючого амортизаційного ефекту або "відчутною хвилею" і відрізнятись від інших причин, таких як грижа черевної стінки, рубці, ожиріння або метеоризм.
Лабораторні дослідження крові, показників утримання, трансаміназ, холестазу та параметрів синтезу печінки (включаючи Quick/INR та альбумін), а також електролітів у сироватці та сечі також є частиною первинного діагнозу. Залежно від підозри на захворювання органів додаються додаткові лабораторні показники (параметри гемолізу, ЛДГ, аналіз калу на приховану кров, серологію гепатиту або аутоантитіл.
Легкий асцит (100 мл) можна візуалізувати за допомогою УЗД черевної порожнини. Межа виявлення за допомогою КТ або МРТ живота становить приблизно 20 мл [3].
Диференціальна діагностика злоякісного асциту від патологічних скупчень рідини в черевній порожнині внаслідок цирозу печінки, серцевих захворювань, таких інфекційних захворювань, як туберкульоз та інші причини, можлива амбулаторно та в практичних умовах за допомогою діагностичного парацентезу.
Парацентез
Діагностичний парацентез показаний для нещодавно розробленого асциту та для всіх пацієнтів із цирозом печінки та для невиборчого госпіталізації [1]. Метою є отримання рідини для макроскопічної оцінки за кольором (бурштиновий, кров’янистий, жовчний, гнійний) та в’язкості, а також лабораторне визначення кількості клітин в асциті (нейтрофільні гранулоцити) та інших параметрів. Терапевтичний парацентез також може швидко покращити скарги пацієнта (задишка, відчуття напруги в животі).
Як правило, абсолютного протипоказання для парацентезу немає. Відносні протипоказання виникають у випадку обмеженої ситуації згортання крові, обмежених шляхів доступу, висипних шкірних інфекцій, вагітності або відсутності співпраці з боку пацієнтки.
Техніка парацентезу
Аналіз асциту
Обсяг бажаного діагнозу залежить від диференціальних діагнозів, які слід виключити. У 85% випадків асцит викликаний цирозом печінки, 3% серцевим, 2% через інші причини, такі як інфекції (наприклад, туберкульоз) та у 10% випадків злоякісний (рис. 2) [3].
На додаток до рутинної діагностики (кількість клітин, включаючи диференціювання лейкоцитів, градієнт асциту сироваткового альбуміну (див. Нижче), посів культури асциту та, можливо, забарвлення за Грамом та цитологію), при підозрі на інфекційний або злоякісний асцит можна визначити ЛДГ та глюкозу, якщо є ознаки панкреатиту або перфорації визначення амілази також може бути корисним (див. таблицю 1). Рівні холестерину або CEA в асциті використовуються для розмежування злоякісного та не злоякісного асциту [1]. Пряме виявлення лущених злоякісних клітин за допомогою цитології показує дуже високу чутливість до наявності перитонеального канцерозу (> 97%). Створення культури туберкульозу має чутливість лише близько 50% [4, 5].
Асцитний градієнт сироваткового альбуміну
Визначення SAAG може бути використано для диференціально-діагностичного уточнення з діагностичною точністю 97% (табл. 2А). Визначивши загальний білок в асциті, можна додатково уточнити транссудат або ексудат. Наприклад, при портальній гіпертензії загальний білок зазвичай становить 1 ступінь або білірубін у сироватці крові> 5 мг/дл. При проведенні великого обсягу парацентезу (> 5 л) слід вводити внутрішньовенно альбумін (6 - 8 г/л асциту) [1].
Прогноз при злоякісному асциті в контексті цирозу печінки також серйозний. Однорічна виживаність становить лише 50% порівняно з понад 90% при компенсованому цирозі печінки без асциту. При стійкому до лікування асциті 6-місячна смертність становить навіть 21%, тому слід враховувати трансплантацію печінки [8, 9].