Атипові кісти та ризик раку нирок

Атипові кісти нирок становлять справжню діагностичну проблему. Вже в 1980 р. Мерфі викрив проблему атипових кіст нирок, яка зводиться до розрізнення доброякісної кісти або нирково-клітинного раку з кістозною формою [1]. Навіть сьогодні в певних випадках залишається важко встановити діагноз і запропонувати адаптоване терапевтичне ставлення.

В даний час, незважаючи на еволюцію медичних методів візуалізації, УЗД, комп’ютерної томографії (КТ), ядерно-магнітно-резонансної томографії (МРТ), іноді неможливо офіційно діагностувати рак нирок або доброякісну кісту.

Класифікація боснійців, створена в 1986 р. Та переглянута в 1993 р. (Таблиця I) [2, 3], має на меті класифікувати атипові кісти за морфологічними критеріями відповідно до їх еволюційного ризику. Таким чином, босненська класифікація встановила 5 різних стадій залежно від томоденситометричного аспекту кісти. Враховані рентгенологічні елементи - це однорідний вигляд кісти, наявність більш-менш товстих внутрішньокистозних перегородок, товщина та посилення після ін’єкції контрастного продукту стінки кісти та наявність кальцифікатів. Якщо кісти, класифіковані як боснійські I та II, вважаються доброякісними, кісти, класифіковані як боснійські IIF, є підозрілими кістами, на які слід звертати увагу, а кісти боснійського III та IV вимагають хірургічного лікування.

Метою цього дослідження було проаналізувати лікування атипових кіст у нашому закладі та проаналізувати відповідність між гістологічним аналізом та передопераційною класифікацією боснійської мови для хіст хірургічного лікування.

атипові

Матеріал і метод

З січня 1995 року по квітень 2003 року в нашому закладі лікували 37 пацієнтів з приводу атипових кіст. Всім пацієнтам було проведено УЗД черевної порожнини таза та КТ черевної порожнини в рамках діагностичної обробки. Згідно з іконографічними результатами, ці кісти класифікували за класифікацією бошняцької.

Були зібрані та проаналізовані демографічні, клінічні та рентгенологічні дані всіх 37 пацієнтів.

Ретроспективно проаналізовано вік та стать пацієнтів, обставини виявлення атипової кісти, параклінічну стратегію, бошняцьку класифікацію кісти.

Патологічний аналіз проводили при хірургічному лікуванні.

Ми розрахували чутливість та специфічність рентгенологічних досліджень при виявленні раку нирок шляхом порівняння даних візуалізації та гістологічних результатів.

Результати

Наша серія включала 26 чоловіків (70%) та 11 жінок (30%), тобто співвідношення 2,3 чоловіки для жінки. Середній вік на момент діагностики атипової кісти становив 63 роки з крайніми показниками від 29 до 85 років.

У 86,5% випадків кісти діагностували випадково під час проведення візуалізаційного тесту. В інших випадках урологічні ознаки були джерелом рентгенологічної оцінки, що вела до діагностики кісти. Це було в одному випадку гематурії, у трьох випадках болю в попереку і, нарешті, в одному випадку сприйняття поперекової маси.

Рентгенологічне обстеження включало у всіх випадках УЗД черевної порожнини тазу та КТ черевної порожнини (таблиця II).

УЗД діагностувало 1 кісту боснійського I (2,7%), 27 кіст боснійського II (73%), 8 кіст боснійського III (21,6%) та 1 кісту бошняцького IV (2,7%). Результати КТ зведені в Таблицю II. Ми порівняли дані УЗД та КТ (таблиця III). Ультразвук несе ризик недоставлення стадії порівняно з КТ (24 недоставлення).

Артеріографію проводили у 8 випадках, більшість із них - боснійської IIF або III кісти. Вона ніколи не демонструвала жодної васкуляризації пухлини.

МРТ можна було виконати лише у двох випадках через наявність пристрою та історичну природу серії. МРТ дозволило спостерігати в одному випадку посилення контрасту кісти, не виявлене КТ. Цю кісту, спочатку класифіковану як ІІФ (отже, для спостереження), було повторно оцінено МРТ боснійської ІІІ. Цю кісту лікували хірургічно і при гістологічному дослідженні виявляли ознаки раку.

У сумнівних випадках (боснійська стадія IIF та III) було виконано 9 пункцій кісти. У 11% випадків (1 з 9) рак діагностували за допомогою гістологічного аналізу пункційної рідини з кісти.

Початковим лікуванням було хірургічне лікування кіст III-IV (15 випадків) або моніторинг кіст II-IIF (21 випадок). Пацієнт із кістою, класифікованою IIF, відмовився від моніторингу та обрав оперативне дослідження. В одному випадку ми відзначили рентгенологічну еволюцію, яка спонукала нас здійснити вторинне хірургічне дослідження.

У 16 випадках, коли проводилось початкове хірургічне лікування, показання до хірургічного лікування було зроблено згідно з босненською класифікацією. Були прооперовані боснійські IV стадії, а також 8 пацієнтів з кістою III стадії. Результати інтраоперації виявили 7 кіст сумнівно макроскопічного вигляду з тканинним компонентом та підозрою на рак. У 6 випадках гістологічне дослідження підтвердило перопераційне враження (85,73% раку нирок). Остаточний анатомопатологічний аналіз 17 оперованих кіст підтвердив наявність 10 видів раку локалізованої кістозної форми (pT1 та pT2), найчастіше низького ступеня (Фурхман I та II). Також були виявлені дві великі пухлини некротико-псевдо-кістозної нирки.

У 7 випадках був проведений екстемпоральний анатомопатологічний аналіз. Жодна з них не встановила злоякісність кіст. У цих 7 випадках остаточний гістологічний аналіз виявив наявність ракових острівців, прикріплених до кіст.

У 21 випадку початкове лікування включало клінічний та рентгенологічний контроль за допомогою КТ через 3 місяці, 6 місяців, потім кожні 6 місяців. Лише один випадок був прооперований вдруге через зміну розміру кісти на КТ. Гістологічний аналіз підтвердив наявність раку нирок.

Не спостерігалося несприятливого розвитку середнього періоду спостереження 50 місяців [30-84]. Спостереження за хворими на рак нирок проводили відповідно до рекомендацій Французької асоціації урологів [4, 5].

Ми досліджували чутливість та загальну специфічність КТ у діагностиці раку нирок при атипових кістах, порівнюючи результати гістологічного аналізу після хірургічного лікування та дані КТ. З 15 пацієнтів, прооперованих з приводу кісти, підозрілої на рак (боснійський III та IV на КТ), у 10 виявлено пухлинні ураження (чутливість 83,3%).

Потім ми виділили різні морфологічні відхилення, що свідчать про неопластичні кісти (гіпергустота кісти, перегородки, посилення контрасту, кальцифікація, характер тканини) та обчислили їх відповідну чутливість та специфічність (Таблиця IV). Посилення контрасту, багатокульовий та тканинний характер та наявність кальцифікатів були відносно специфічними елементами наявності пухлинних утворень, але, за винятком тканинного характеру на КТ, жоден критерій не мав ізольованого способу, достатньої чутливості для діагностики кістозний рак нирок.

Обговорення

Кісти нирок, як і рак, в даний час є переважно випадковими відкриттями [6]. Клінічні ознаки, що супроводжують атипові кісти (біль у попереку, гематурія), є рідкісними і найчастіше свідчать про асоційовану патологію злоякісної пухлини. У нашому дослідженні 5 пацієнтів, які мали супутні симптоми, мали неоплазію нирок.

Ниркові кісти в наш час виявляються за допомогою візуалізації, зокрема УЗД та КТ черевної порожнини [7]. УЗД нирок дозволяє добре виявляти ниркові кістозні порушення. Діагностична похибка ультразвуку при кістах нирок оцінюється в 10-17%. Ця похибка пов'язана, зокрема, з малими кістами (