Атопічний дерматит у дітей загальні принципи ведення - Swiss Medical Review
резюме
Атопічний дерматит - найпоширеніший дерматоз у дітей. Чітко продемонстровано фундаментальну роль аномалій шкірного бар'єру в патогенезі цих запальних уражень шкіри. Лікування повинно бути багатовимірним, і тому воно включає, серед іншого, щоденний місцевий догляд, а також одноразове місцеве протизапальне лікування під час гострих загострень. Мета цього синтезу полягає у вивченні, у світлі останніх європейських рекомендацій, загальних принципів лікування атопічного дерматиту з точки зору первинної медичної допомоги.
Вступ
У Швейцарії, як і в більшості промислово розвинених країн, атопічний дерматит (АД) вражає близько 20% дітей. 1,2 Як правило, це вражає маленьких дітей, оскільки починається у 85% випадків до п’яти років. 2 З роками АД може поступово зменшуватися або навіть повністю заживати. Однак, поки АД активна, це має великий вплив на якість життя дитини та її сім'ї. Особливо це стосується того, що у атопічної дитини підвищений ризик подальшого розвитку харчової алергії, астми або алергічного риніту і, отже, дотримання того, що називається "атопічною прогулянкою". 3
Коротко патофізіологія
AD - це багатофакторна проблема. Тому необхідно диференціювати незмінні фактори, такі як генетична та імунологічна схильність, від факторів навколишнього середовища, на які частково може вплинути лікування. Генетична схильність давно відома в ході досліджень на близнюках, а також за спостереженнями, що поширеність АД значно вища у позитивній сімейній історії. 4 В основному задіяна кодова область розташована в локусі 1q21, який об'єднує гени структурних білків епідермісу. Він, зокрема, містить ген, що кодує профілагрін, мутації якого спричиняють втрату його функції лежать в основі запального процесу внаслідок наслідків для проникності шкіри і, отже, для ксерозу. Потім це сприяє черезшкірному проникненню алергенів та мікроорганізмів із навколишнього середовища, згодом вводячи в дію інші механізми, зокрема імунологічні, які беруть участь у генезі запальних уражень шкіри. Інші аномалії шкірного бар'єру, такі як знижений синтез керамідів, також є причетними.
Діагностичний
Діагноз АД є клінічним (рисунок 1) і базується на наявності певної кількості критеріїв, перелічених у таблиці 1. У разі виникнення нетипової ситуації або рефрактерності до лікування важливо виключити певну кількість діагнозів. диференціали. Діагноз АД в принципі не вимагає додаткових обстежень, однак у певних ситуаціях, зазначених у таблиці 2, може бути вказана алергологічна оцінка.
Діагностика атопічного дерматиту
Можливі показання до алергологічної оцінки відповідно до віку
Лікування атопічного дерматиту
Для оптимізації ведення дитини з АД, для якої жодне лікування не може остаточно запобігти подальшому спалаху, важливим є належне терапевтичне виховання батьків. Це передбачає постійний процес супроводу пацієнта та тих, хто його оточує, що збільшить відповідність і, отже, зменшить частоту та інтенсивність рецидивів. З цієї точки зору існують також курси для батьків, організовані Швейцарським центром алергії (www.aha.ch).
Основний щоденний догляд за шкірою при ксерозі
Лікування запальних спалахів
Для того, щоб призначити правильне лікування, слід знати, що КНТ поділяються на чотири класи, залежно від їх потенції, і що вибір правильної бази, залежно від сезону, місця та гостроти хворого. Екзема, дуже важливо. Виберіть мазь на сухих плямах від екземи та крем на сочиться ураженнях. Початкова частота застосування становить один або два рази на день, а потім, у міру покращення симптомів, застосовуватиметься режим зменшення, наприклад за рахунок зменшення частоти застосування або сили КНТ. 8
Інгібітори кальциневрину є альтернативою в ситуаціях, коли КНТ є проблемою: лікування обличчя, складок, повік, області статевих органів. Застосування крему пімекролімус 1% та мазі такролімус 0,03% дозволено з дворічного віку, а мазі такролімус 0,1% лише з дорослого віку. Ці методи лікування застосовуються двічі на день під час спалахів БА. Вони не мають атрофічних побічних ефектів КНТ, і їх системне всмоктування через здорову шкіру є незначним. 14,15 Вони, як правило, добре переносяться, крім тимчасового відчуття печіння під час перших застосувань. Ризик розвитку шкірної інфекції, схоже, не є вищим із цими молекулами порівняно з місцевими кортикостероїдами. 13 Ці теми вже використовувались майже сімнадцять років, і враховуючи відсутність тривожних спостережень, ризик збільшення захворюваності на довгостроковий рак шкіри слід враховувати. Однак потрібна пильність, і ці процедури не слід поєднувати зі значним перебуванням на сонці. 8 Однак за відсутності протипоказань та побічних ефектів КНТ залишаються препаратами першого вибору.
Показання до системного лікування є дуже рідкісними, і, з огляду на потенційні серйозні побічні ефекти, його слід зарезервувати для спеціалістів.
Діаграма, що показує основи лікування гострих загострень АД, наведена на малюнку 2.
Лікування свербежу
Правильне лікування свербежу має важливе значення, оскільки воно суттєво впливає на якість життя дитини та її сім'ї. Крім того, подряпини, які виникають внаслідок цього, пошкоджують шкіру і викликають запальну реакцію, яка ще більше посилює свербіж, тим самим викликаючи справжнє замкнене коло. 16 Основними заходами при свербінні, пов’язаному з шкірним ксерозом та дерматитом, є регідратація та протизапальна місцева допомога, обговорені вище. Також бажано, щоб нігті у постраждалої дитини були коротко підстрижені. Різні специфічні протисвербіжні ад'юванти (сечовина, полідоканол, ментол, капсаїцин), присутні або додані до регідратаційного пом’якшувального засобу, іноді можуть забезпечити додаткове поліпшення. Зняти свербіж допомагають також прохолодні вологі ватяні диски або піжами, покриті сухою піжамою. 8 Антигістамінні препарати проти H1 мають незначну або зовсім не полегшують свербіж при БА. 17 Однак пацієнтам із значними порушеннями сну, спричиненими свербежем, може бути корисним використання седативних антигістамінних препаратів, таких як гідроксизин. 8
Колонізація та шкірні інфекції при атопічному дерматиті
Вторинно до змін шкірного бар'єру, а також вродженого імунітету (зниження шкірних антибактеріальних пептидів, таких як β-дефензини та кателіцидини), колонізація шкіри S. aureus виявляється приблизно у 90% дітей-атопіків. Суперантигени у S. aureus погіршують АД, стимулюючи активацію Т-клітин та підвищуючи експресію конкурентних рецепторів на глюкокортикоїдних рецепторах, сприяючи тим самим стійкості до КНТ. 18 Наявність бактеріальної суперінфекції є показанням до антибіотикотерапії, найчастіше системної. 8,10 Навпаки, лікування антибіотиками у пацієнтів без інфекції не принесе користі симптомам АД і лише тимчасово змінить бактеріальну колонізацію шкіри. Крім того, слід уникати тривалого застосування місцевих антибіотиків. Однак на колонізацію шкіри можуть сприятливо впливати розбавлені 0,005% ванни з гіпохлоритом натрію (наприклад, ванни Дакіна) або шовкові піжами, що містять протимікробну речовину (AEM 5772/5). 20.21
Пацієнти з АД мають ризик розвитку дисемінованих вірусних шкірних інфекцій. З цієї точки зору у цих пацієнтів слід лікувати інфекції молюскуму. Так само вакцинація проти вітрянки рекомендується дітям із середньою та важкою формою АТ. 22 Екзема герпетикуму, спричинена вірусом простого герпесу, проявляється появою дисемінованих везикул, що супроводжуються гарячковим станом та зниженням загального стану. 23 Це грізне ускладнення, смертність якого до противірусного лікування оцінювалася приблизно в 75%, вимагає швидкого введення внутрішньовенного ацикловіру.
Заходи щодо уникнення певних тригерів
Важливо просвітити батьків, що низка факторів навколишнього середовища може бути причиною спричинення або погіршення спалаху АД, але не причина. У таблиці 3 наведено основні виявлені фактори.
Основні пускові фактори при атопічному дерматиті
За підрахунками, у 30% дітей з АД також розвинеться харчова алергія. 25 Основними шкідливими алергенами є яйця, молоко, пшениця, арахіс, горіхи та соя. Однак дуже важливо не дотримуватися дієти, яка уникає їжі, яка може спричинити дефіцит харчування, без чіткого документування діагнозу харчової алергії. Дії з іншими екологічними алергенами, такими як пилові кліщі та шерсть тварин, суперечливі і часто дорогі та емоційні. Тому їх не слід пропонувати як лікування першої лінії.
Щодо одягу для атопічних дітей, рекомендується уникати вовняного одягу, щоб надавати перевагу менш дратівливим матеріалам, таким як бавовна. 8,26 Також слід уникати надто оклюзійного одягу, що підвищує відчуття тепла та потовиділення, а також етикеток одягу та пом’якшувачів білизни, які можуть дратувати шкіру. Також вивчався негативний вплив тютюну, і батьки повинні поважати його уникання всередині будинку. 8
Про роль психологічних факторів, особливо стресових життєвих подій, вже згадувалось у кількох дослідженнях через, зокрема, вплив на свербіж та частіші подряпини. 24 Таким чином, рекомендації також включають можливу реалізацію психологічної підтримки та пропозицію поведінкової терапії та техніки розслаблення. 27
Висновок
Основне лікування АД включає прості заходи, теоретично, відновити цілісність шкірного бар'єру та зменшити частоту та тяжкість загострень та шкірних інфекцій. Однак на практиці ці заходи повинні супроводжуватися психологічною та освітньою підтримкою з метою оптимізації терапевтичної прихильності.
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
> Щоденний догляд за шкірою включає ванни та нанесення пом'якшувальних засобів
> Гострі загострення лікуються місцевими кортикостероїдами, які в застосуванні у правильній дозі представляють невеликий ризик для дитини
> Свербіж полегшується за допомогою холодних, вологих компресів, протисвербіжних ад'ювантів у кремах та/або заспокійливим ефектом гідроксизину, який дається перед сном
> На бактеріальну колонізацію шкіри сприятливо впливають протимікробні шовкові піжами або ванни з гіпохлоритом натрію (Дакін), тоді як лікування антибіотиками призначене для вторинних бактеріальних інфекцій шкіри
> Шкірні інфекції потрібно швидко діагностувати та лікувати
> Необхідно виявляти подразники навколишнього середовища та алергени та, якщо це можливо, уникати
Бібліографія
Анотація
Атопічний дерматит - найпоширеніший дерматоз у дитячому віці. Численні дослідження підкреслювали центральну роль змін шкірного бар'єру в патогенезі запальних уражень шкіри. Лікування атопічного дерматиту має бути багатовимірним. Він поєднує, серед іншого, щоденний місцевий догляд та епізодичне місцеве протизапальне лікування під час гострих спалахів. Мета цієї статті - узагальнити, у світлі останніх європейських рекомендацій, загальні принципи лікування атопічного дерматиту для лікаря загальної практики.