Баріатрична хірургія, психіатричні проблеми до та після втручання - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
За даними ВООЗ, ожиріння набуло масштабів глобальної епідемії, і зараз жодна країна, західна чи країна, що розвивається, не застрахована від цієї напасті: щороку щонайменше 2,8 мільйона людей помирають внаслідок надмірної ваги або ожиріння. Для дорослих ВООЗ визначає надмірну вагу, коли ІМТ дорівнює або перевищує 25 кг/м 2, і ожиріння, коли ІМТ дорівнює або перевищує 30. У 2014 році понад 1,9 мільярда дорослих мали надлишкову вагу. З цього загалу понад 600 мільйонів страждали ожирінням (www.who.int/features/factfiles/obesity/en/).
Незважаючи на політику та програми, введені для управління та запобігання прогресуванню цієї епідемії, очевидно, що за останні 25 років баріатрична хірургія стала найбільш ефективним методом лікування важкого ожиріння (ІМТ ≥ 35 кг/м 2). У Швейцарії найчастіше проводять операцію шлункового шунтування за Y згідно Roux (RYGB), за якою слідує рукавна гастректомія (рукавна гастректомія). Ці різні оперативні втручання демонструють вищу ефективність, ніж нехірургічні підходи для схуднення, зі зниженням початкової ваги на 20-35% після операції. Однак слід зазначити, що після початкової фази схуднення від 15 до 35% пацієнтів відновлюють вагу або недостатньо втрачають при тривалому спостереженні. 1
Хірургія ожиріння також забезпечує значну користь від кількох супутніх захворювань, таких як діабет 2 типу та високий кров'яний тиск. 1–3
Але як щодо впливу баріатричної хірургії на психологічні аспекти, психічні розлади та якість життя цих пацієнтів? Мета цієї статті полягає в тому, щоб підвести підсумок психіатричних проблем, що передують цим операціям і слідувати за ними, а також знайти деякі шляхи для роздумів, спрямованих на оптимізацію психологічної та психіатричної допомоги цим пацієнтам.
Психіатрична оцінка перед баріатричною хірургією
Психіатричні показання та протипоказання до баріатричної хірургії
У нашій країні критерії, що визначають показання та протипоказання до втручання, визначаються «Настановами з хірургічного лікування ожиріння», встановленими Швейцарським товариством з вивчення захворюваності на ожиріння (Swiss Society for the Study of Morbid ожиріння та Порушення обміну речовин, SMOB; www.smob.ch: Медичні вказівки від 25.09.2013).
Центри баріатричної хірургії, визнані SMOB, повинні мати досвідчену мультидисциплінарну групу, яка включає спеціаліста з психіатрії поряд з іншими зацікавленими сторонами (навчений хірург, фахівець з внутрішньої медицини/ендокринології, спеціалізований дієтолог, фізіотерапевт). З метою оптимізації підготовки до операції, а також якості післяопераційного спостереження, зараз мультидисциплінарне управління визнано одноголосно. 3
У Швейцарії показання до втручання включають, крім ІМТ ≥ 35 кг/м 2, консервативне лікування принаймні два роки, яке виявилося невдалим (ІМТ менше 35 кг/м 2 n 'не вдалося досягти або підтримати ). Протягом цих двох років може застосовуватися поведінкова терапія, включаючи психотерапію. Для пацієнтів з ІМТ ≥ 50 кг/м 2 час для оцінки неефективності консервативного лікування може бути скорочений до одного року.
Психіатричні протипоказання до баріатричного втручання включають: а) наявність тяжких психічних розладів, не вторинних до ожиріння, що потребують лікування і які призвели до декомпенсації протягом останніх двох років; b) хронічне та стійке зловживання наркотичними речовинами (зокрема, алкоголем, каннабісом, опіатами), якщо не доведено утримання не менше 6 місяців та спеціалізовану допомогу.
Передопераційна психіатрична оцінка є дуже важливою, оскільки поширеність психічних розладів вища у людей із ожирінням порівняно з загальною популяцією. 4 Крім того, ця поширеність ще вища серед кандидатів на баріатричну хірургію: від 40 до 70% цих пацієнтів мають принаймні одну історію психічного розладу в анамнезі, а від 20 до 50% пацієнтів на сьогоднішній день є пацієнтом-психіатром. передопераційної оцінки. 5
Найпоширенішими психічними розладами у цих пацієнтів є: розлади настрою (депресивні та біполярні розлади, дистимія); розлади харчової поведінки (переїдання з порушенням харчування, але без компенсаторної поведінки, таких як блювота, проносні засоби або фізична гіперактивність); тривожні розлади (соціальна фобія, панічний розлад та посттравматичний стресовий розлад); наркоманії (в основному шкідливе вживання алкоголю чи залежності, а також інші заборонені речовини); розлади особистості (в основному розлади тривожних кластерів - залежні, уникаючі та нав'язливо-компульсивні особистості - але також прикордонні розлади).
Психіатричні та наркологічні протипоказання до хірургічного втручання можуть бути остаточними у разі серйозних психічних розладів, еволюція яких є як хронічною, так і нестабільною, або при наявності стійкої та стійкої залежності від алкоголю та інших психоактивних речовин. Однак психіатрична оцінка найчастіше призводить до тимчасових протипоказань, щоб запропонувати цим пацієнтам належне управління виявленою проблемою, метою якої є можливість зняти первинне психіатричне протипоказання у разі сприятливого розвитку в середньостроковій або довгостроковій перспективі . У цих ситуаціях настійно рекомендується, щоб особа, яка забезпечує спостереження (психіатр або психолог), не та сама, яка встановила протипоказання та/або яка перегляне пацієнта після лікування. 6
Психологічні та психіатричні провісники
Розглядаючи якість післяопераційного курсу, втрата ваги - не єдиний критерій, який слід враховувати. Покращення якості життя, доля психіатричних та соматичних супутніх захворювань, а також тривале дотримання та можливі післяопераційні ускладнення - не менш важливі параметри для оцінки. 7
Втрата ваги
Єдиними передопераційними психічними розладами, явно пов'язаними зі зменшенням втрати ваги, є розлади особистості, а також фізичне насильство в анамнезі. 8,9 На відміну від цього, інші часті психіатричні діагнози, такі як депресивні розлади, тривожні розлади і навіть розлади харчової поведінки перед шунтуванням шлунка, не видаються суттєвими несприятливими предикторами для післяопераційної втрати ваги. 9,10 В інших дослідженнях навіть було показано, що високі показники тривожності, пов'язані з низькими показниками депресії, а також співпраця пацієнта в управлінні є провісниками втрати задовільної ваги. 11
Якість життя та відповідність
З іншого боку, що стосується якості життя, психічні розлади, наявні як в передопераційному, так і в післяопераційному періоді, такі як депресія, тривожність та переїдання, є визнаними факторами ризику несприятливого розвитку. Крім того, певні виміри особистості, такі як невротизм, емоційна нестабільність та імпульсивність, пов'язані з погіршенням якості післяопераційного життя. 13 Крім того, симптоми тривоги та/або невротизм можуть зменшитися після баріатричної операції, тоді як імпульсивність не змінюється до та після операції. Слід також зазначити, що інтенсивність схуднення не систематично корелюється з поліпшенням якості життя, особливо щодо якості сексуального життя чи харчового самопочуття. Однак стійкість поганого контролю за дієтою після операцій зменшує шанси схуднення у цих пацієнтів та збільшує ризик збільшення ваги. 14
Нарешті, наявність розладу особистості також є фактором ризику зниження комплаєнс, що, у свою чергу, збільшує ризик післяопераційних ускладнень. 6
Психіатрична оцінка після баріатричної хірургії
Психіатричні симптоми
Коли у пацієнтів розвивається післяопераційна проблемна харчова поведінка (запої, нічне споживання їжі, перекуси, емоційне харчування), а також депресивний стан, ймовірність недостатньої втрати ваги та/або збільшення ваги збільшується. На відміну від цього, поява симптомів тривоги або інших психічних розладів після процедури, схоже, не заважає втраті ваги. 12.15-17
Найбільш сприятливими післяопераційними прогнозуючими параметрами схуднення є адекватна харчова поведінка та дотримання медичних, дієтичних та фізичних навантажень. 17
Як уже зазначалося, деякі психічні симптоми, виявлені під час передопераційної оцінки, можуть покращитися після баріатричної операції, а іноді вони навіть переходять до повної ремісії. 18 Однак ці дані слід розглядати з обережністю, оскільки деякі пацієнти можуть навмисно мінімізувати свої симптоми під час передопераційного обстеження, включаючи розлади харчової поведінки, побоюючись отримати відмову від операції. Таким чином, розлади настрою або харчування можуть виявити частіше після операції, і не завжди ясно, чи вони були вже до операції. 17
Вживання алкоголю
Відсоток алкогольної залежності серед кандидатів на баріатричну хірургію становить приблизно 4%, що порівняно з показником серед населення в цілому. З іншого боку, після шлункового шунтування (RYGB) ймовірність ризикованого вживання алкоголю втричі вища порівняно з пацієнтами без баріатричної хірургії, і цю тенденцію можна пояснити зміненим метаболізмом алкоголю після шунтування шлунка. Зазвичай це надмірне вживання алкоголю проявляється лише на другий післяопераційний рік. Найбільш ризикованими пацієнтами є молоді курці чоловічої статі, які до операції вживали алкоголь або наркотики. 19
Ризик самогубства
Недавній огляд літератури 20 показав, що ймовірність самогубства пацієнта після операції з втрати ваги в чотири рази вище порівняно із загальною популяцією. Серед факторів ризику автори відзначають, що хоча покращення симптомів депресії часто спостерігається після операції, для багатьох із цих пацієнтів депресивний стан, а також інші психічні розлади залишаються можливими. Крім того, як вже зазначалося, імпульсивність залишається незмінною після операції. Крім того, розчарування, викликане відновленням ваги за два роки після операції у 30% цих пацієнтів, представляється додатковим фактором ризику.
Якість життя
Два недавні мета-аналізи чітко показали, що загальна якість життя прооперованих пацієнтів значно покращується і в довгостроковій перспективі (принаймні через 5 років після операції) порівняно з пацієнтами, що перебувають у списку очікування, або людьми з ожирінням, які не потребують втручання. 21,22 Однак слід зазначити, що, незважаючи на ці сприятливі результати, ступінь поліпшення якості життя нижчий у сферах психічного здоров'я порівняно з фізичним.
Післяопераційні втручання
Групове або індивідуальне психотерапевтичне спостереження, а також післяопераційні групи підтримки сприятливо впливають на втрату ваги. 23 Оцінювана психотерапія, яку проводив психолог, тривала чотири-шість місяців з періодичністю раз на два місяці. Групи підтримки, очолювані медсестрами або навченими дієтологами, могли вмістити від 15 до 20 учасників. Сеанси тривалістю 1-2 години пропонувались протягом першого року після операції. Цілями цих груп були адаптація до нового способу життя, подолання емоційних проблем та запобігання рецидиву старих звичок.
Пацієнти, які проходили психотерапію або в групах підтримки, досягли значно більшої втрати ваги протягом трьох років після цих психологічних втручань, ніж пацієнти, які отримували лише баріатричну хірургію. Не виявлено жодної різниці в ефективності цих двох підходів.
Незважаючи на обмежені дані про сімейні підходи до поліпшення результатів здоров'я у пацієнтів, які перенесли баріатричну хірургію, наявні дані свідчать про те, що ці втручання корисні, коли їх планують до, під час та після баріатричної хірургії для розвитку пацієнта та його сім'ї . 24
Висновки
У більшості пацієнтів, які отримують баріатричну хірургію, спостерігається значне поліпшення їх фізичного та психічного здоров'я. Однак у не незначного відсотка прооперованих людей курс буде відзначатися кількома ускладненнями: у 15 - 35% пацієнтів спочатку втрачена вага буде відновлена; у 13 - 35% спостерігається рецидив діабету після фази ремісії; ймовірність небезпечного вживання алкоголю втричі вища порівняно з неоперованими пацієнтами; ризик самогубства в чотири рази вищий порівняно із загальною популяцією. Іншою важливою проблемою є значний рівень поганої відповідності прооперованих пацієнтів при тривалому спостереженні, що, в свою чергу, збільшує ризик цих ускладнень.
Як уже зазначалося, якість післяопераційного курсу не обмежується втратою ваги, але також повинна враховувати долю соматичних та психічних супутніх захворювань, дотримання яких може залежати післяопераційних ускладнень, не забуваючи при цьому питання якості життя. І, безсумнівно, кілька психологічних та психіатричних проблем, що передують та/або після втручання, сприяють середньо- та довгостроковому розвитку цих пацієнтів.
Спостереження про те, що фізична якість життя розвивається більш сприятливо, ніж психічна якість життя, свідчить про те, що в цій галузі є можливості для вдосконалення. Роль психіатра не може обмежуватися скринінгом на передопераційні психіатричні протипоказання, але також включає виявлення психічних розладів та психологічних проблем, що вимагають спостереження фахівця до та, за необхідності, після операції, за погодженням з лікарем. Мультидисциплінарна команда.
Більш конкретно, здається необхідним забезпечити систематичне управління розладами особистості, депресивними та тривожними розладами, залежностями, розладами харчової поведінки, оскільки вони є факторами ризику для менш хорошого післяопераційного розвитку. Тому потрібно приділити більше уваги поліпшенню психологічного самопочуття пацієнтів, які не отримують адекватних післяопераційних зрушень в області психічної якості життя. Після операції можуть бути необхідні цілеспрямовані психотерапевтичні втручання, щоб більша кількість пацієнтів змогла вирішити будь-які когнітивні, емоційні та міжособистісні, залишкові або нові труднощі, що можуть виникнути, і таким чином забезпечити кращий загальний прогноз.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Баріатрична хірургія є ефективним засобом лікування важкого ожиріння (ІМТ ≥ 35 кг/м 2)
▪ Враховуючи виникнення декількох ускладнень після операції, роль психіатра не обмежується передопераційною оцінкою
▪ Необхідно також забезпечити виявлення та післяопераційне лікування розладів особистості, анксіодепресантів та харчової поведінки, оскільки це фактори ризику меншого розвитку