Баріатрична хірургія, що таке експертна позиція ppt download
Баріатрична хірургія: яка експертна позиція? Доктор Сільві Рассей Доктор Енн Галиньє
49% дорослих мають надлишкову вагу і 17% страждають ожирінням (DREES 49% дорослих страждають від надмірної ваги і 17% страждають ожирінням (DREES. Стан здоров’я населення у Франції - звіт за 2017 рік). Маючи майже 50 000 операцій на рік у Франції, бурхлива хірургія (баріатрична хірургія у Франції: огляд епідеміології та громадського здоров’я 2017 р.), зростання активності в PACA: + 18 у 2014 р., + 33% у 2016 р. (ARS 2017)
Видаляє очне дно шлунка, яке містить клітини, що виділяють грелін, гормон, який бере участь у сигналі про голод
Показання згідно з HAS Баріатрична хірургія вказується колегіальним рішенням, прийнятим після міждисциплінарного обговорення та консультації (професійна угода), у дорослих пацієнтів, які відповідають усім наступним умовам: Пацієнти з ІМТ> = 40 кг/м2 або з ІМТ> = 35 кг/м2, пов’язаний із щонайменше однією супутньою патологією, яка, можливо, покращиться після операції (зокрема, серцево-судинні захворювання, включаючи гіпертонію, синдром обструктивного апное сну та інші важкі порушення дихання, важкі порушення обміну речовин, зокрема цукровий діабет 2 типу, інвалідизуючі кістково-суглобові захворювання, безалкогольний стеатогепатит) (ступінь В); Друга лінія після провалу добре проведеного медичного, дієтичного, дієтичного та психотерапевтичного лікування протягом 6-12 місяців (ступінь В); за відсутності достатньої втрати ваги або за відсутності стійкої втрати ваги (ступінь В); Пацієнти, заздалегідь добре поінформовані (професійний консенсус), які скористались міждисциплінарною передопераційною оцінкою та лікуванням (ступінь С); Пацієнти, які зрозуміли та прийняли необхідність тривалого медичного та хірургічного моніторингу (професійний консенсус); Прийнятний операційний ризик (професійний консенсус).
T2D протягом 9 років: більше протидіабетичного лікування через 5 років для 45% після обходу, 25% після рукава N Engj J Med 2017: 376/641‐51
NASH (неалкогольний стеатогепатит) стосується 19% пацієнтів із ожирінням. Прогресує до: фіброзу (від 25 до 35%), потім цирозу (від 9 до 20%), потім печінкової недостатності та раку печінки (до 60% циротиків протягом 7 років) до закінчується трансплантацією печінки або смертю (від 22 до 33% циротиків) Провідна причина трансплантації печінки в США
Протипоказання згідно з HAS • важкі когнітивні або психічні розлади; • важкі та нестабільні розлади харчування; • передбачувана нездатність пацієнта брати участь у тривалому медичному спостереженні; • залежність від алкоголю та законних та заборонених психоактивних речовин; • відсутність попередньої ідентифікованої медичної допомоги; • захворювання, які загрожують життю в коротко- та середньостроковій перспективі; • протипоказання до загальної анестезії. Деякі з цих протипоказань можуть бути тимчасовими. Повинна бути можливість переоцінити показання до операції після прийняття та виправлення цих протипоказань (професійний консенсус). У разі генетичного ожиріння або краніофарингіоми показання повинні бути винятковими та обговорюватися в кожному конкретному випадку міждисциплінарною командою баріатричної хірургії та спеціалістами, які зазвичай відповідають за ці патології (наприклад, нейрохірург) (ступінь С).
Підготовка до втручання у спеціалізовану службу Початкова консультація лікаря з ОГС - спеціалізованого центру ожиріння - Колективні практикуми з дієтологом та психологом: презентація: Різні класи їжі, щоденні потреби, збалансоване харчування, дієтичні цілі, Терапевтичне харчування Щомісячні консультації з дієтологом І психолог (6 місяців) обстеження дієти, аналіз їжі, втрата ваги Консультація з лікарем ОГС та призначення обстежень
Негайні післяопераційні ускладнення Ускладнення, пов’язані з процедурою: різні залежно від методики Розв’язування швів Стеноз Оклюзії Свищі Виразки ... Ускладнення, пов’язані зі звичками пацієнта: Легенева емболія Кровотеча Декомпенсація діабету Респіраторна декомпенсація Літіаз жовчного каменю
Пізні післяопераційні ускладнення Демпінг-синдром відразу після прийому їжі серцебиття, пітливість, діарея до вагусного дискомфорту. Порушення обміну речовин та харчування Вітаміни (дозування, відшкодування в рб) Фолат заліза вітамін D Вагітність
Клінічний випадок захворюваності на ожиріння 27 років ІМТ: діабет 50,6, гіпертонія, остеоартрит поперекового відділу Асоційована патологія: астма, тютюн, оголошений депресивний синдром - “важкий” психічний ТРТ HDM: липень 2010 р .: 1-й кс з хірургом без попереднього ПЕК Обхід матері виражає його незгода 22 липня HDJ: психіатр, кардіолог, анестезіолог та гастроентеролог 23 вересня втручання n ° 1 28 вересня переведення в РСР: сильний базиторакальний біль після постійного втручання після видалення дренажів. Переведення в реанімацію 2 жовтня, втручання № 2 із септичним шоком та штучною комою 8 днів 18 жовтня, діагностика легеневої емболії другий септичний шок, відновлення операції № 3 25 жовтня. Смерть під час операції. ANTCD: не оголошений пацієнтом через бажання втручатися, але, ймовірно, буде згаданий перед проведеними процедурами: кілька перебувань у психіатричній лікарні з діагнозом шизофренія. ANTCD TS у 2009 році
Втрачені для подальшого спостереження Інформація про пацієнта Ризик рецидиву Схильність забути Ризик побічних ефектів певного лікування Ризик рецидиву Відсутність спостереження, фактор рецидиву Спостереження протягом усього року, а потім кожні 5 років Навчання лікарів Навчання фармацевтів
Яка експертна позиція? У яких ситуаціях?
Невиконання адміністративних умов Недотримання рекомендацій HAS: Відсутність мінімум 6 місяців дієтичної та психологічної допомоги Відсутність реалізації програми перекваліфікації вправ Неправильний розмір Повідомлення: адміністративна відмова від DAP за невідповідність рекомендаціям HAS Регрес: CRA
Невідповідність медичним умовам Психіатричні протипоказання (важкі когнітивні або психічні розлади; важкі та нестабільні розлади харчування) Активна інтоксикація ОГ, лікарські засоби Відсутність повідомлених супутніх захворювань (недієздатна кістково-суглобова хвороба, неважке респіраторне захворювання) Відсутність (виявлено під час прохання про повторне втручання або прохання про реконструктивну хірургію) Вік старше 60 років без супутньої патології, що може покращити співвідношення користь/ризик
Випадок № 1: асоційована кістково-суглобова хвороба 32 років, запит на рукав ІМТ макс. 37,5 КОМОРБІДНІСТЬ: грижі міжхребцевих дисків Фізична активність: відсутність МРТ від 28.07.2016: два захворювання диска без здавлення кореня, лист від 28.07.2016 від хребет-хребет: відсутність хірургічного рішення, мова не йде про грижі міжхребцевих дисків При огляді: відсутність спинномозкового або корінцевого синдрому Запит відмовлено оскаржено; експерт підтверджує відсутність інвалідизуючої кістково-суглобової патології
Випадок № 2: ОН-інтоксикація віком 65 років прохання про байпас ІМТ макс. 42 КОМОРБІДИТИ: Діабет HTA SAS з 2009 р. Незбалансований, стеатоз печінки, перелом L4L5 після падіння з порушенням функціональної цементопластики, що призводить до функціональних порушень (ходьба з милицями) GGT 245 Ферритин 407 нг/л Передопераційний звіт від 02.06.2017 року порада дієтолога: "регулярне вживання щонайменше 2 склянок віскі на день + 1 склянка червоного вина ... важко зрозуміти, чому регулярне вживання алкоголю після баріатричної операції настійно не рекомендується, регулює його гіпо, приймаючи віскі, каже, що, щоб він міг зупинитися, було б, можливо, добре дати йому час це зробити і продовжувати дієтичне спостереження (навчити його уникати гіпотонік!) "Прохання відкладено до очікуючих тестів на функцію печінки і дозволити продовження дієтичного режиму
Випадок № 3: ускладнення 34-річного віку, запит на 100% IMC 62 2 AGA, 2 кільцевий байпас у 19 років, переходить від 175 до 110 кг, зміщення другого кільця у 21 рік видалено для блювоти, байпас у 2011 р. від 165 кг до 110 Швидке відновлення у віці 30 років для повного відновлення ваги (165 кг), розв’язування швів, оперована за лапароскопії двічі, збір швів: лікування свища під лапароскопією, септичний шок, зупинка серця, відключення наслідків середньої невропатії, категорія 2 інвалідність у віці 34 років, TGI триває для ремонту
Випадок № 4: психіатричне протипоказання 27 років, запит на рукав IMC 40 CR psy від РКП: відсутність ATCD або психіатричне протипоказання У картотеці медичного страхування: 100% в процесі та інвалідність категорії 2 на 2 роки для важкої хвороби шизофренії - модифікуюче лікування, включаючи двох нейролептиків. Запит відхилено, запит на експертизу відсутній.
Випадок № 5: психіатричне протипоказання? 31 рік, який спостерігається після подальшого припинення роботи HDM: смерть батька в дитинстві та прогресивне збільшення ваги, виховане дідом, з яким він має близькі стосунки, смерть діда, рукав через 2 місяці, підтримка до втручання менше 6 місяців без підтримки або психіатричного лікування або після операції Втрата 80 кг за 6 місяців, більше не їсти: діагноз психогенної анорексії та госпіталізація пор .: Cerutti D, et al. Психогенна анорексія та важкий авітаміноз після поздовжньої резекції шлунка. Internal Med Rev 2013: “.... Відбір кандидатів для цього виду хірургічного втручання вимагає психологічної оцінки, яка має медико-правову цінність, підготовленими командами. проблема надійності психологічних тестів ... »
Погана відповідність Ускладнення через погану відповідність прийому вітамінів та мінералів після операції та серйозні неврологічні ускладнення: проблема людей, які втратили час для подальшого спостереження Висновок про 2-у службу, що вимагається після байпасу без подальшого спостереження: відмова лікаря за невиконання рекомендацій Регрес: експертиза
Повідомлення про зупинку роботи - Є
Повідомлення про лікарняний лист - HAS Тривалість лікарняного листа повинна бути адаптована відповідно до: • тяжкості ожиріння (передопераційний ІМТ), • супутніх супутніх захворювань, особливо ризикованих, і для моніторингу в цьому контексті, • віку, • підхід (лапаротомія), • асоціація з іншим хірургічним актом (лікування евентрації або грижі черевної стінки тощо), • можливі ускладнення (гематоми, абсцеси, блювота, діарея тощо), • будь-які труднощі, пов’язані з відновленням «нормальна» дієта, • втома, пов’язана із втратою ваги (спостерігається особливо після байпасу і трохи менше після рукава).
У підсумку Хірургія повним ходом Ефективні медико-хірургічні бригади Численні придатні для лікування непрацездатні пацієнти Пацієнти, які не відповідають вимогам, оперовані неправильно або пацієнти прооперовані занадто рано з проблемою психіатричної оцінки 30% втратили для подальшого спостереження, щоб "знайти"
Багато майбутніх місій для наших експертів…. Дякую за увагу