Біль у спині - синдром поперекового відділу хребта
Хрест з хрестом
Тим не менше, лише кожен четвертий пацієнт загальної медицини та кожен другий пацієнт ортопедичної практики звертається до лікаря через біль у попереку або ногах. Більшість постраждалих спершу намагаються впоратися зі своїми симптомами за допомогою тепла або ліків, що відпускаються без рецепта, а тут із такими анальгетиками, як ацетилсаліцилова кислота. Ортопедична тема, яка також є темою для фармацевта.
Різноманітна термінологія
"Біль у попереку" означає біль у так званій попереково-крижовій області між верхнім поперековим відділом хребта та крижем. Лікар говорить про «синдром поперекового відділу хребта (поперекового відділу хребта)» або, точніше, про місцевий поперековий синдром і часто включає скарги, які поширюються на всю спину. Люмбаго, що часто описується людьми, є гострим поперековим синдромом (люмбаго) у медичній термінології.
Якщо біль не обмежується попереково-крижовим відділом, а іррадіює в ногу, це свідчить про ураження сідничного нерва. Потім діагнозом є поперековий ішіас або синдром поперекового корінця з деталями уражених нервових волокон, наприклад ішіас L5/S1. 15 відсотків усіх днів непрацездатності можна віднести до болю в попереку або попереку/ногах. Частка дострокової пенсії через синдроми поперекового відділу хребта становить 21 відсоток.
Скарги хребців
Розрізняють скарги, що походять від самого хребта, тобто хребетні болі в попереку, та скарги, які можна простежити за урологічними, гінекологічними або черевними захворюваннями, але проектуються в поперечну область. Переважають болі в попереку хребців/болі в спині. Тут, у свою чергу, домінують дегенеративні причини зносу міжхребцевих дисків та розлади суглобів хребців, зв’язок та м’язів. Запальні, пухлинні, пов’язані з травмами або пов’язані з вадами розвитку причини болю в попереку зустрічаються рідше. Статичні та дегенеративні зміни в попереково-крижовій області є основною причиною болю в попереку - 98 відсотків.
Ранні дегенеративні зміни в поперековому відділі хребта зумовлені осьовими навантаженнями на міжхребцеві диски, наприклад, згинанням та підняттям важких вантажів, коли людина йде вертикально. Відсутність фізичних вправ і погана постава також пов’язані з утворенням тріщин і стиранням спочатку склоподібного драглистого речовини міжхребцевого диска в міжхребцевому сегменті, що призводить до розпушення структури з тенденцією до зміщення тканини міжхребцевого диска. Наші власні авторадиографічні дослідження та дифузійні вимірювання показали, що обмін речовин і рідин у міжхребцевих дисках, які не містять жодних кровоносних судин, що характеризуються великими відстанями та подоланням напівпроникних прикордонних шарів, зменшується при стійких навантаженнях під тиском. З іншого боку, цьому сприяє регулярне чергування стресу та полегшення, тобто руху.
Червона тривога
Прості болі в попереку/болі в спині, обмежені попереково-крижовим відділом, характеризуються раптовим виникненням та залежністю від положення. Певні рухи і пози посилюють або зменшують симптоми. Кашель, чхання і напруга також можуть посилити симптоми. У цих «легких» випадках однозначно показано застосування анальгетиків без рецепта І рівня ВООЗ. Також виправдане використання тепла та захисту.
Однак, якщо біль іррадіює в ногу, терміново бажано проконсультуватися з лікарем, особливо якщо симптоми супроводжуються онімінням, поколюванням і, можливо, також слабкістю. Біль у попереку/біль у спині, наприклад, при порушеннях евакуації сечового міхура та прямої кишки, особливо насторожує. За даними Комісії з лікарських засобів Німецької медичної асоціації, їх слід класифікувати як екстрені та, як правило, вимагають негайної госпіталізації та хірургічного втручання. Масовий пролапс міжхребцевих дисків, який зазвичай є основою для цих скарг і який призводить до здавлення нервів в області малого тазу, повинен негайно бути виправлений хірургічно. Навіть якщо є гостра недостатність функціонально важливих м’язів, таких як функція піднімача стопи, існує нагальна потреба в медичній допомозі. Червоне попередження у зв'язку з болем у попереку/болі в спині також подається у випадку нападів лихоманки, які вказують на запалення в області хребта. У разі схуднення у співпраці з болями в попереку та спині, підозра на пухлину або метастази повинна бути терміново досліджена за допомогою лабораторної діагностики.
Малоінвазивні процедури
Якщо не спостерігається поліпшення стійкого болю в попереку/болю в спині, що іррадіює в ногу, та постійних труднощів при ходьбі з консервативними заходами, перед відкритою операцією часто застосовуються так звані мінімально інвазивні заходи, які стають все більш важливими і, отже, також використовуються для консультації в Важливе значення має фармація. Сюди входять доказові, перевірені ефективні епідуральні ін’єкції поблизу хребта, а також аналгезія поперекового відділу хребта та внутрішньодисколічні процедури, такі як хемонуклеоліз (ферментативне розчинення зміщеної тканини диска хімопапаїном), застосування лазера або черезшкірне всмоктування зміщеної тканини диска. Останнім часом також застосовують внутрішньодискольну термотерапію та лікування катетерами різними діючими речовинами. Хемонуклеоліз ефективний, але обмежений численними побічними ефектами, такими як алергія та токсичний вплив на нервову тканину.
Проспективні рандомізовані дослідження показали, що внутрішньодискольне застосування лазера та черезшкірної нуклеотомії, тобто випаровування або аспірація вивихнутої дискової тканини, не є ефективним. Успіх лікування не виходить за рамки ефекту плацебо.
Натомість епідуральні ін’єкції стероїдів з різними препаратами кортизону особливо ефективні при лікуванні хронічних синдромів компресії коренів. Це підтверджується не лише мета-аналізом, а й двома окремими проспективними рандомізованими дослідженнями. У цих дослідженнях стероїди та місцеві анестетики застосовувались до поперекового спинномозкового каналу різними способами. Особливо придатною видається нещодавно розроблена техніка подвійної голки, при якій кортизон (наприклад, 10 міліграмів триамцинолону) та місцевий анестетик (наприклад, 1 кубічний сантиметр однопроцентного розчину лідокаїну) виштовхуються через особливо тонку канюлю безпосередньо в хребетний канал та передньолатеральний епідуральний простір і, таким чином, механічно в найближчій околиці застосовуються подразнені нервові корінці. Цей метод означає, що для вимкнення ураженого нервового сегмента достатньо лише малих доз активних інгредієнтів.
При знеболенні поперекового спинномозкового нерва (LSPA) місцевий анестетик застосовується паравертебрально через 12-сантиметрову канюлю у фораміно-суглобову область, тобто в безпосередню близькість до ураженого сегмента руху. Ця техніка ін’єкції використовується для досягнення вихідного нервового корінця в міжхребцевому отворі (міжхребцевий отвір для проходження нервів спинного мозку) і, отже, вентральної гілки, передньої сильнішої гілки спинномозкового нерва, подразнення якої відповідає за біль у нозі. Також досягається задній відділ рамуса, за допомогою якого можна усунути біль у попереку/біль у спині. За допомогою десяти-дванадцяти ін'єкцій такого роду, крім двох-трьох епідурально-периневральних ін'єкцій, можна контролювати фазу гострого болю в поперековий радикуліт і запобігати порочному колу "біль-судоми-біль". Нові нейрофізіологічні дослідження показують, що можна досягти десенсибілізації повторною місцевою анестезією подразнених нервових корінців. Іншими словами: частота та інтенсивність болю зменшуються навіть після того, як ефект ін'єкції вщух.
Зменшення болю та напруги дає постраждалим можливість виявити причину болю, тобто зміщену тканину міжхребцевого диска, наприклад, шляхом покрокового позиціонування з кутовими тазостегновими та колінними суглобами в положенні лежачи на спині або збоку, за допомогою фізіотерапії з цього кроку та фізичної терапії повернути його у початкове місце за допомогою нагрівання та електротерапії.
Сідничний нерв значною мірою розслаблений у положенні лежачи на спині тазостегновим і колінним суглобами під кутом 90 градусів. Міжхребцеві отвори в нижній частині поперекового відділу хребта розширені, а хребцеві суглоби знаходяться в середньому положенні. Загальну мінімально інвазивну програму можна проводити амбулаторно та, особливо у випадках, стійких до терапії, стаціонарно. Малоінвазивні ін’єкції та супровідні фізіотерапевтичні заходи доповнюються психотерапією з інструкціями щодо подолання болю та прогресуючої м’язової релаксації.
Проспективне рандомізоване дослідження епідуральної ін’єкційної терапії на пацієнтах, які спочатку приходили до нашої клініки для хірургічного лікування, ми змогли показати, що це лікування є ефективним. Успіх був зареєстрований у 90 відсотках випадків, лише 10 відсоткам пацієнтів все-таки довелося пройти хірургічну процедуру.
Відкрита хірургія
Відкрита операція показана при паралічах функціонально важливих м’язів, при тяжких стражданнях, незважаючи на малоінвазивне лікування, а також для відповідних результатів у процедурах візуалізації, насамперед комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). У цих випадках вивих тканини диска необхідно видалити. Операція на поперековому диску все ще є найпоширенішою та найважливішою операцією на хребті. Тут також все частіше використовуються мікрохірургічні методи операції. Грижа міжхребцевого диска видаляється через трисантиметровий вузький доступ або розширений хребетний канал у разі стенозу хребетного каналу. Перевага полягає в тому, що тканина мало травмується і мало післяопераційних рубців.
Абсолютним показанням до хірургічного втручання на поперековому диску є наявність компресійного синдрому кінського хвоста, тобто якщо тиск на пучок нервових волокон в кінці спинного мозку призводить до розладів сфінктерів та сенсорних розладів у перианальній області.
Якщо симптоми функціонально важливих м’язів дають збій у початковій фазі захворювання, операція повинна бути виконана протягом 24 годин без подальших консервативних спроб терапії. Однак, на щастя, ці невідкладні ситуації трапляються дуже рідко. Огляд показань показаний протягом шести тижнів болю в ногах, на який не можна впливати консервативно, навіть без парезу, тобто паралічу.
Бажана обмежувальна поведінка, тобто стримування за допомогою хірургічного лікування сенсорних розладів, рефлекторних збоїв, терпимого радикуліту та функціонально незначущих парезів, таких як великий палець ноги та слабкість спинного тиску. Слід уникати встановлення ятрогенного постдискотомічного синдрому, тобто післяопераційних спайок та синдрому нестабільності, за будь-яких обставин, оскільки лікарська комісія також виявила, що терапевтичний вплив є незначним. При розгляді операції завжди слід враховувати психосоціальну ситуацію пацієнта. Іншими словами: необхідно забезпечити, щоб він міг впоратися з постійними скаргами після операції. Існує безліч факторів ризику хронізації болю в спині та ногах, які Комісія з лікарських засобів визначає під синонімом "жовтий прапор".
Фактори ризику хронізації болю в спині та ногах
- професійне незадоволення низькою професійною кваліфікацією
- психосоціальне перенапруження депресією, страхом, неправильними уявленнями про хворобу та виграш у хворобі
- базове пасивне ставлення, поганий фізичний стан
- Дим
- інші невизначені болі, крім болів у спині
Широкі епідеміологічні дослідження показали, що результат лікування болю в попереку та ногах є незадовільним після консервативної терапії, але особливо після операцій на міжхребцевих дисках, якщо присутній один або кілька з цих факторів ризику хронізації.
Резюме
При лікуванні хребетних болів у попереку/болях у спині перед консервацією слід вичерпати всі консервативні та малоінвазивні варіанти. У разі "абсолютних показань", таких як кінський хвост і підняття стопи, операцію потрібно виконати негайно.
Беручи до уваги профіль побічних ефектів, слід застосовувати лише методи консервативної терапії, які довели свою ефективність. Сюди в першу чергу входять ін’єкції близько до хребта, наприклад місцеві анестетики та стероїди, а також прийом нестероїдних анальгетиків. При всіх консервативних заходах слід враховувати фактори ризику хронізації. Психологічну підтримуючу терапію слід розпочинати вчасно. У разі сумнівів не слід робити жодного хірургічного втручання, тому що якщо вам не зробити операцію, вам не загрожують спайки і синдром нестабільності, тобто відсутність постдискотомії.