Біологічні та гормональні зміни під час нормальної та патологічної вагітності
Зміни, які зазнає материнський організм під час вагітності, передбачають майбутні потреби плода, на відміну від звичайних фізіологічних реакцій невагітного організму, які виникають у відповідь на потребу. Результатом є трансформація гомеостатичних механізмів матері з порушенням біологічних стандартів. Ці зміни дуже ранні.
Крім того, плацента, живильний орган плода, буде виділяти гормони, дозування яких представляє інтерес для діагностики та контролю вагітності.
1. Біологічні модифікації:
1) Зміни дихальної системи:
Зменшення опору дихальних шляхів через розслаблення гладкої мускулатури трахеобронхіального дерева, збільшення альвеолярної вентиляції, наслідок збільшення частоти дихання і особливо дихального об’єму, і, нарешті, зменшення залишкового об’єму розподіл і змішування повітря в легенях більш ефективні. Тоді CO2 краще виводиться, а його альвеолярна концентрація падає, що призводить до зменшення артеріального та венозного pCO2. Таким чином, під час вагітності набори в газоподібному алкалозі добре компенсуються зменшенням рівня бікарбонатів, що спричиняє лише дуже незначні коливання рН.
2) Зміни в системі кровообігу:
Серцевий викид, а отже і серцева робота, зростає дуже рано, до 30-40% від середини вагітності. У вагітної жінки знижена толерантність до фізичних вправ. Він часто є тахікардичним.
Це пов’язано з тим, що серце повинно виконувати більше роботи під час вагітності, забезпечуючи посилений матково-плацентарний потік. Він повинен адаптуватися до цієї нової ситуації, а також до додаткових зусиль, які будуть докладені до нього фізичними вправами та працею. Ця адаптація вимагає збільшення серцевого викиду, що досягається на 30-50% за рахунок збільшення ударного об’єму, а для решти - збільшенням частоти серцевих скорочень. Збільшення серцевого викиду, маси крові та падіння периферичного опору (із наслідком зниження артеріального тиску) сприяють перфузії плаценти та фетально-материнському обміну.
Артеріальний тиск значно падає, особливо в перші два триместри вагітності. Таким чином, артеріальний тиск максимум 14 і особливо 9 мінімум повинен розглядатися як патологічний у вагітних. Венозний тиск різко зростає в нижніх кінцівках.
Лежачи на спині на пізніх термінах вагітності викликає здавлювання нижньої порожнистої вени вагітною маткою. Цей дискомфорт при поверненні крові до серця викликає падіння серцевого викиду та артеріального тиску. Ця артеріальна гіпотонія може спричинити сильний дискомфорт. Покладання на лівий бік припиняє неприємності.
3) Зміни показника крові:
- Під час вагітності спостерігається збільшення маси крові (+ 35%). Це збільшення починається з 2-го місяця; він особливо чутливий між 5-м і 8-м місяцями вагітності. Але менший приріст обсягу еритроцитів (+ 15%) порівняно з обсягом плазми (+ 45%) призводить до зміни значень клітин крові. Таким чином спостерігається падіння гематокриту, гемоглобіну та кількості еритроцитів.
Однак у самих еритроцитах змін немає, а вміст його гемоглобіну залишається незмінним, як і середній об’єм клітин крові. Ця так звана анемія "фізіологічної вагітності" насправді є лише гемодилюцією.
Анемія вагітності визначається як рівень гемоглобіну менше 11 г/дл під час вагітності.
Рівень феритину не змінюється.
Середня концентрація гемоглобіну (MCHC) та середній об’єм крові (MCV) мало коливаються.
Лікування залізом, яке для деяких авторів має бути систематичним під час вагітності, дозволяє збільшити обсяг еритроцитів і зменшити або навіть запобігти падінню гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів.
- Вагітність супроводжується гіперлейкоцитозом, в основному за участю нейтрофілів.
Середня кількість лейкоцитів становить близько 9 Г/л (нейтрофілів: 6,5 Г/л) і може досягати від 15 до 20 Г/л при нормальній вагітності. Повернення до норми відбувається через 6 днів після пологів.
Інші лейкоцити (еозинофіли, базофіли та моноцити) мало збільшуються, а кількість крові мало змінюється.
Щодо лімфоцитів, їх рівень та розподіл у В та Т не змінюються, але їхня активність зменшується, як і інші фактори клітинно-опосередкованого імунітету.
Це явище, мабуть, необхідне для переносимості плодом, також відповідає за підвищену сприйнятливість до вірусних та паразитарних інфекцій (малярія), навіть якщо під час вагітності строго кажучи немає імунодефіциту.
- Швидкість осідання прискорюється, і цей звичайний параметр запалення є ненадійним під час вагітності, і його не слід шукати; його можна замінити С-реактивним білком і гаптоглобіном, концентрації яких гестацією не змінюються.
- Кількість тромбоцитів, як правило, істотно не змінюється. Однак часто (4 - 8% звичайних вагітностей) спостерігають помірну тромбоцитопенію, між 100 і 150 Г/л, в кінці вагітності (гемодилюція, утворення агрегатів, що циркулюють).
4) Зміни гемостазу:
Збільшення певних факторів згортання крові та зниження фібринолітичної активності призвели до розмови про «гіперкоагуляцію» вагітності. Насправді це фізіологічні реакції, які допомагають задовольнити підвищений попит на фактори згортання крові під час пологів. Але через свою нестабільну рівновагу вони представляють загрозу внутрішньосудинної коагуляції, яка може виникати при таких патологічних станах, як ретроплацентарна гематома, амніотична емболія, смерть внутрішньоутробно.
Під час вагітності фібриноген збільшується і стає більше 5 г/л; показник нижче 2,5 г/л, який вважається нормальним поза вагітністю, вже дуже патологічний.
5) Модифікація білкового обміну:
- Концентрація загального білка в плазмі падає при гемодилюції. Це зниження зумовлене головним чином зниженням альбуміну, що супроводжується зниженням колоїдного осмотичного тиску. Альфа 1, альфа 2 і бета-глобуліни збільшуються із появою чотирьох "білків вагітності", які мігрують між альфа-2 та бета-глобулінами.
Імуноглобуліни знижуються або стабільні з різними змінами залежно від природи антитіл.
- Під впливом естрогенів відбувається посилення синтезу білка, що відображає, зокрема, підвищення концентрацій транспортних білків, таких як SHBG, TBG та CBG (транспортери статевих гормонів, щитовидної залози та кортикостероїдів відповідно). Це пояснює, зокрема, збільшення загальної концентрації циркулюючих гормонів щитовидної залози, тоді як концентрація вільних гормонів (біологічно активна фракція) залишається постійною. Для кортизолу спостерігається як збільшення зв’язаних, так і вільних фракцій. Цей гіперкортицизм, викликаний вагітністю, є одним із елементів, що пояснюють появу розтяжок.
Білковий анаболізм посилюється в міру прогресування вагітності для підтримки синтезу білка плода.
Цей позитивний азотистий баланс пояснюється зменшенням екскреції азоту із сечею із зменшенням катаболізму білка та збільшенням його анаболізму (під дією естрогенів та прогестерону).
6) Зміни ліпідного балансу:
Протягом першої половини вагітності відбувається накопичення ліпідів, які накопичуються в жирових клітинах, які не збільшуються в кількості. Протягом третього триместру, щоб забезпечити плід постійне надходження глюкози, мати мобілізує свої жири. Відкладення ліпідів (близько 4 кг) являють собою резерв, на який організм може покластись при необхідності (грудне вигодовування).
Таким чином, концентрація в крові загальних ліпідів, тригліцеридів та холестерину значно зростає під час вагітності. Тому непотрібно їх дозувати.
7) Зміни у вуглеводному балансі:
Хоча рівень цукру в крові натще під час вагітності дещо падає, толерантність до вуглеводів знижується, особливо в 3 триместрі, при наявності гіперінсулінізму (при резистентності до інсуліну). Таким чином, тести на перевантаження глюкози під час вагітності слід трактувати по-різному.
8) Зміни у водному та електролітному обміні:
Вода накопичується в організмі вагітної жінки через зміни гідратації розмеленої речовини сполучної тканини, яка сама по собі є вторинною щодо збільшення кількості стероїдів плацентарного походження.
Існування набряку середньої тяжкості під час вагітності є логічним та фізіологічним. Зміни функції нирок та осмотичний обмін, безумовно, сприяють цьому процесу, але не є чинниками, що викликають.
Rem: Набряки виділяють у 35% вагітних, але їх слід перевірити на гіпертонію та протеїнурію. Тільки лікування: бічний пролежень і спокій. Заборонити безсольову дієту та діуретики +++.
Коливання концентрацій електролітів дуже незначні (у більшості випадків незначне падіння). Стандарти до вагітності залишаються чинними під час вагітності, коли встановлюється новий фізіологічний баланс.
9) Зміни функції нирок:
Нирковий потік плазми збільшується з самого початку вагітності на 20-30%. Також збільшується клубочкова фільтрація. Ці два явища працюють разом, щоб змусити працювати нирки і зробити сечу вагітних більш рясною.
Збільшення ниркової клубочкової фільтрації супроводжується зменшенням концентрації сечовини та креатиніну в плазмі крові, вторинним до збільшення відповідних кліренсів та розрідження шляхом надування позаклітинного об'єму. Таким чином, уремія більше 0,25 г/л або сироватковий креатинін більше 8 мг/л (концентрації, що вважаються нормальними поза вагітністю) повинні викликати занепокоєння щодо порушеної функції нирок під час гестації.
Для сечової кислоти спостерігається збільшення кліренсу на ранніх термінах вагітності, а потім падіння на пізніх термінах вагітності.
Підвищена сечова ацидемія є раннім маркером токсикозу вагітності. Таким чином, граничні значення сечової ацидемії, понад яких слід боятися прееклампсії, змінюються під час вагітності; 40 мг/л до 32-го тижня та 60 мг/л після 32-го тижня.
2. Гормональні зміни:
Вагітність відзначається значним збільшенням гормональної продукції. Цей гормоногенез відбувається переважно в плаценті, а також у жовтому тілі та органах плода. Дозування цих гормонів цікаво для діагностики та моніторингу вагітності, знаючи, що за цим останнім показником гормональні дози в даний час перевищуються за допомогою УЗД та моніторингу частоти серцевих скорочень плода, що дає миттєву оцінку життєздатності плода.
1) Білкові гормони:
Ферментативне обладнання плаценти дозволяє їй синтезувати практично всі ланцюги білкових гормонів гіпофіза. Два гормони представляють особливий інтерес. Ті:
- гонадотропний хоріонічний гормон (ХГЧ),
- соматомамотропний хоріонічний гормон (HCS), який також називають лактогенним плацентарним гормоном (HPL).
в) Хоріонічний гонадотропний гормон (ХГЧ):
Білковий гормон, що синтезується виключно плацентою, складається з двох альфа-ланцюгів і двох бета-ланцюгів. Альфа-ланцюг, що несе специфічність виду, є загальним для інших білкових гормонів (ЛГ, ТТГ та ін.). Бета-ланцюг, що несе специфіку дії, унікальний для ХГЧ.
Біологічна активність ХГЧ подібна до активності ЛГ. Він підтримує жовте тіло, стимулюючи секрецію естроген-гестагену.
Аналіз заснований на імунологічних методах для ХГЧ та радіоімунологічних методах для бета-субодиниці.
Рівень ХГЛ зростає поступово і швидко до 2,5 місяців вагітності (подвоєння через день до 8 тижнів). Потім частота знижується, досягаючи плато до кінця вагітності.
Цінність аналізу на ХГЛ полягає в діагностиці вагітності. Дозування фракції b-HCG дуже чутливе і дуже специфічне: діагностика вагітності на 10-й день теплового плато до того, як місячні пізніше, відсутність перешкод для ЛГ, ТТГ та інших білкових гормонів.
Показання до цього дозування представлені:
- рання діагностика вагітності (діагностика ГЕУ, вагітність після ЕКО та перенесення ембріонів),
- оцінка прогресу вагітності: падіння рівня ХГЛ або b-ХГЛ на початку вагітності є ознакою непрогресуючої вагітності,
- моніторинг наслідків гідтатидиформної родимки.
б) Лактогенний плацентарний гормон (HPL):
Це поліпептидний гормон, що виділяється плацентою. Його структура схожа на соматотропін (СТГ). Він має лактогенну дію (підготовка молочної залози), соматотропну дію (сприяє росту плода), метаболічну дію (ліполітичну, протеолітичну, гіперглікемічну).
Рівень HPL неухильно зростає під час вагітності разом із збільшенням функціонального об'єму плаценти. Визначення плазми базується на радіоімунологічних методах.
Кінетика збільшення ЛПНЩ є критерієм функціонування плаценти.
Падіння рівня ВПЛ відображає загрозу переривання вагітності або хронічний дистрес плода.
В даний час дозування HPL витісняється акушерським ультразвуком та FCR для оцінки життєздатності плода.
2) Стероїдні гормони:
Гормони естроген-гестаген синтезуються у фетоплацентарній одиниці, материнське тіло забезпечує попередник холестерину для стероїдогенезу.
Він синтезується плацентою з материнського холестерину. Прогестерон виділяється в материнському та внутрішньоутробному кровообігу. Фетальний прогестерон є попередником андрогенів та кортикостероїдів у плода.
Метаболізм у материнському організмі відбувається в печінці, а виведення відбувається у формі прегнандіолу з жовчю та сечею.
Прогестерон викликає гіперсомнію, астенію, підвищення базальної температури, зниження збудливості волокон міометрія.
Дозування сечового прегнандіолу або прогестерону в плазмі дає інформацію про функціонування плаценти. Але зараз від цих аналізів відмовляються на користь ультразвуку для оцінки добробуту плода.
Основним естрогеном при вагітності є естріол. Його синтез може здійснюватися різними метаболічними шляхами, що вимагають втручання ферментативної системи плода (печінка, наднирники). Таким чином, дозування естріолу в сечі або плазмі дає інформацію про життєву силу плода. Падіння рівня відображає хронічний дистрес плода (токсикоз). Тут також гормональні дози витіснені сучасними методами моніторингу плода.