Біполярний афективний розлад - Компетентне лікування здоров’я на iLive
Фахівець статті
Лікування біполярного афективного розладу в основному проводиться за допомогою нормотичних засобів ("стабілізаторів впливу"), таких як препарати літію, карбамазепін або вальпроєва кислота.
Але іноді вдаються до відносно нових препаратів: оланзапіну, рисперидону, ламотриджину, габапентину, блокаторів кальцієвих каналів. Лікування поділяється на кілька періодів: період «гострої» стабілізації, що забезпечує припинення маніакального епізоду, іноді за допомогою декількох препаратів; Період стабілізації та тривалий час профілактичної терапії для попередження нових епізодів.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Добавки літію
Літій використовується при біполярному афективному розладі та як профілактичний засіб. Як видно з плацебо-контрольованих досліджень, кількість та інтенсивність афективних епізодів зменшувалась приблизно у 70% пацієнтів на тлі тривалої терапії препаратами літію. Приблизно у 50% пацієнтів, які різко припинили профілактичний прийом літію, протягом 5 місяців розвинувся рецидив. При поступовій елімінації літію частота рецидивів падає з 94% (протягом 5 років) до 53%.
Деякі індивідуальні особливості пацієнтів дають можливість прогнозувати вплив літію. Наприклад, при класичній («чистої») манії ефективність літію значно вища, ніж при змішаній або дисфоричній манії. З іншого боку, літій менш ефективний за наявності коротких (швидких) циклів. Добавки літію покращуються у 60% пацієнтів з біполярним афективним розладом, які не мають коротких циклів, і лише у 18-25% пацієнтів з подібними циклами. Одночасне зловживання психотропними речовинами свідчить про низьку ефективність літію, але якщо наркотики раніше не мали успіху, це не означає, що нова спроба їх вживання буде неефективною.
Літій зменшує реабсорбцію води в дистальних канальцях і збірних протоках, що призводить до порушення концентраційної функції нирок і розвитку поліурії. Це, в свою чергу, спричиняє полідипсію та (коли пацієнти п’ють солодкі газовані напої або соки) збільшення маси тіла. Однак немає переконливих доказів того, що літій у терапевтичних дозах викликає незворотні порушення функції нирок.
Вплив літію на серце призводить до сплощення та інверсії зубця Т, брадикардії, подовження періоду реполяризації синусового вузла. Оскільки в даний час існують інші нормотензивні засоби, які викликають менше побічних ефектів з боку серцево-судинної системи, пацієнтам із синусовою брадикардією або слабкістю синусових вузлів слід утримуватися від використання літієвих препаратів або застосовувати їх з особливою обережністю.
На додаток до стандартних препаратів літію (наприклад, Ескаліт, Литонат, Літотабс) випускаються склади з контрольованим вивільненням (наприклад, Ескаліт CR) або повільним вивільненням (Літобід). Ці препарати містять карбонат літію. Цитрат літію також випускається у формі сиропу (Cibalit S). У той же час 8 мг літію міститься в 300 мг карбонату літію або 5 мл цитрату літію. Літій повністю всмоктується при пероральному застосуванні, його максимальна концентрація в плазмі досягається через 1-1,5 години (при застосуванні стандартного препарату) або 4-4,5 години (при контрольованих формах та формах з повільним вивільненням). Літій в основному виводиться через нирки. Час напіввиведення - 18-24 години.
Нестероїдні протизапальні засоби, за винятком аспірину та суліндаку, можуть підвищувати рівень літію в плазмі. Діуретики та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту також здатні збільшувати концентрацію літію в сироватці крові, збільшувати виведення натрію нирками і тим самим зменшувати виведення літію.
Застосування препаратів літію при гострій манії
Вважалося, що споживання літію під час вагітності різко збільшує ризик розвитку аномалій плода Ебштейна. Як показали останні дослідження, цей ризик був нижчим, ніж передбачалося раніше. Перш ніж призначати будь-який психотропний препарат під час вагітності, слід ретельно зважити потенційні переваги та ризики. Слід зазначити, що літій є більш безпечним для плоду, ніж карбамазепін або вальпроєва кислота під час вагітності. Під час вагітності дозу літію зазвичай збільшують через збільшення обсягу розподілу. Оскільки значні коливання об’єму рідких середовищ відбуваються при народженні, необхідна відповідна корекція дози. Багато лікарів призначають профілактичне лікування літієм вагітним пацієнтам з біполярним розладом незадовго до їх запланованих пологів, оскільки ризик рецидивів у післяпологовому періоді високий.
Вальпроєва кислота
Ряд протиепілептичних препаратів був ефективним для лікування біполярного розладу, включаючи вальпроєву кислоту (Депакоте), карбамазепін (Тегретол), ламотриджин (ламіктал), габапентин (Нейронтин), клоназепам. В даний час вальпроєва кислота затверджена FDA для використання в якості засобу для лікування гострої манії при біполярному розладі. До того, як Меньє виявив його протиепілептичні властивості, вальпроєва кислота використовувалася як розчинник для ліків. Через три роки, в 1966 році, Ламберт вперше повідомив про його ефективність при біполярному розладі. Для лікування біполярного розладу в США Найчастіше застосовується дивальпроекс натрію (Депакоте), який містить вальпроат натрію івальпроевую кислоту у співвідношенні 1: 1. Препарат укладений у оболонку, яка розчиняється в кишечнику. Вальпроєва кислота також експресується в чистому вигляді (Депакін), але цей препарат часто викликає побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, ніж дивалпроекс натрію.
У контрольованих дослідженнях було показано, що вальпроєва кислота перевершує плацебо і не поступається добавкам літію при гострій манії. Тритижневе подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження продемонструвало ефективність вальпроєвої кислоти у пацієнтів з гострою манією, які або не реагували на лікування літієм, або погано переносили його. Подібні результати були отримані в іншому подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, яке порівнювало ефективність вальпроєвої кислоти та літію. У цьому дослідженні хворі на маніакальний розлад (відповідно до діагностичних критеріїв дослідження) отримували плацебо, вальпроєву кислоту (початкова доза 250 мг, потім збільшену до 2500 мг/добу) або карбонат літію. На 7, 14 та 21 день дослідження середня доза вальпроєвої кислоти становила 1116, 1683 та 2006 мг/добу відповідно, аденозид літію - 1312, 1869, 1984 мг/добу. Результати показали, що вальпроєва кислота перевершує плацебо і відповідає літію.
Для досягнення більш швидкого ефекту при гострій манії лікування можна починати з насичення шоком (насичення) 20 мг/кг. У невеликому відкритому дослідженні було виявлено, що ця методика призвела до значного поліпшення у 53% пацієнтів з хорошою переносимістю. При цій техніці ефект настає так само швидко, як і при призначенні галоперидолу. Швидка реакція дає можливість використовувати один і той же препарат як для гострого лікування, так і для профілактики.
Перспективні плацебо-контрольовані дослідження ефективності вальпроєвої кислоти в профілактичному лікуванні біполярного афективного розладу не проводились. Результати відкритих досліджень показують, що вальпроат ефективний при тривалому лікуванні та зменшує кількість та інтенсивність афективних епізодів. У проспективномотокрітом дослідження, в рамках якого було включено 101 пацієнта з біполярним розладом типу I або II, які мають короткі цикли, вальпроєва кислота ефективної становила 87%, як при лікуванні острихманіякальних і змішаних станів, так і при профілактичному лікуванні. Як і багато інших нормотензивних засобів, вальпроєва кислота ефективніше запобігає маніакальним та змішаним епізодам, ніж депресивні епізоди. За результатами чотирьох відкритих досліджень лише 58 із 195 (30%) пацієнтів з депресивним епізодом продемонстрували значне покращення лікування вальпроєвою кислотою.
Вальпроєва кислота має переваги перед літієм при лікуванні пацієнтів з короткими циклами, змішаною або дисфоричною манією, вторинною манією. Залишається незрозумілим, чи є якісь відмінності в ефективності між вальпроєвою кислотою та літієм при лікуванні пацієнтів із "чистою" манією та чи є у них тривалі цикли.
Можливо взаємодія вальпроєвої кислоти з активними інгредієнтами, які інтенсивно зв'язуються з білками плазми. Крім того, вальпроєва кислота здатна взаємодіяти з препаратами, що впливають на згортання крові. На відміну від багатьох інших протисудомних препаратів, вальпроат не є індуктором мікросомальних ферментів печінки, хоча може пригнічувати метаболізм інших препаратів.
Вальпроєва кислота випускається у різних формах та дозуваннях. Капсула, виготовлена з натрію Divalproex, що складається з дрібних частинок у мембрані (Depakot streusel), містить 125 мг діючої речовини, Divalprox натрію капсули із затримкою вивільнення (Depakot) 125, 250 та 500 мг. Вальпроєва кислота (Депакін) випускається в капсулах по 250 мг або у вигляді розчину (250 мг/5 мл).
Карбамазепін
Карбамазепін (Тегретол, Фінлепсин) застосовується в Європі для лікування епілепсії та приступообразних больових синдромів, особливо невралгії трійчастого нерва, з 1960-х років. Його ефективність у BIPAR була вперше відома в 1971 році. У 1974 р. Карбамазепін був схвалений в США для лікування епілепсії, а пізніше для лікування невралгії трійчастого нерва. На сьогодні застосування карбамазепіну для лікування біполярного розладу не схвалено FDA, хоча цей препарат широко використовується з цією метою.
Хімічна структура належить до сімейства карбамазепінів іміностильбенів і подібна до структури трициклічних антидепресантів. Численні дослідження показали його ефективність при генералізованих судомних та психомоторних епілептичних припадках. Спазмолітичні властивості карбамазепіну, мабуть, по відношенню до його здатності зменшувати і блокувати реакцію полісінагггічного посттетанічного потенціювання. Механізм дії карбамазепіну в BPAR залишається незрозумілим, хоча антиманічні ефекти препарату намагалися пояснити його дію на натрієві канали, які контролюють роботу систем, пов'язаних з ацетилхоліном, аденозином аспартатом, дофаміном, ГАМК, глутаматом, Норадреналін, серотонін, речовина П. Карбамазепін також діє на систему "друга операція", знижуючи активність аденилатциклази і гуанілатциклази та фосфоінозітолової системи.
Поглинання карбамазепіну після прийому всередину дуже мінливе, в середньому його біодоступність становить 75-85%. Коли препарат приймають у формі суспензії, його концентрація в плазмі досягає максимуму через 1,5 години, у стандартних таблетках через 4-5 годин, а у формі повільного вивільнення - від 3 до 12 годин.
Ефективність карбамазепіну при біполярному розладі була показана в ряді досліджень на невеликих групах пацієнтів, де його порівнювали з ефективністю плацебо, літієвих препаратів та нейролептиків. Згідно з цими дослідженнями, монотерапія карбамазепіном була ефективною у 50% випадків при гострій манії, тоді як літій був ефективним у 56% випадків, а антипсихотики - у 61% випадків. Однак відмінності в ефективності препаратів не були статистично значущими. Ефект карбамазепіну проявляється так само швидко, як і при нейролептиках, але трохи швидше, ніж від літію. Як і інші нормотензивні препарати, карбамазепін менш ефективний при депресії; лише у 30-35% пацієнтів спостерігається поліпшення стану. Карбамазепін особливо ефективний при лікуванні BPAR короткого циклу. Наявність коротких циклів, змішаної або дисфоричної манії дозволяє добре реагувати на карбамазепін. Відсутність покращення прийому будь-якого іншого протисудомного засобу не означає, що карбамазепін неефективний.
Карбамазепін є тератогенним і збільшує ризик дефектів нервової трубки, гіпоплазії нігтьових пластин, дефектів лицьового черепа та затримки розвитку в першому триместрі вагітності.
Карбамазепін взаємодіє з низкою інших препаратів завдяки своїй здатності індукувати цитохром P450 (CYP3F4). Особливу увагу слід звернути на той факт, що карбамазепін може знизити ефективність пероральних контрацептивів.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Інші препарати, що використовуються для лікування біполярного афективного розладу
Клозапін (Clozaril, Leponex, Azaleptin) та оланзапін (Ziprexa) є нетиповими антипсихотичними препаратами, які, як повідомляється, ефективні при гострій манії. Однак потреба у щотижневому підрахунку лейкоцитів у крові (через загрозу агранулоцитозу) та можливі побічні ефекти застосування клозапіну обмежують, і це призначається лише при лікуванні стійких випадків BPAR. На відміну від клозапіну, оланзапін не вимагає щотижневого дослідження крові і має більш сприятливий профіль побічних ефектів. В даний час ефективність монотерапії оланзапіном при гострій манії досліджується в плацебо-контрольованих дослідженнях. Терапевтична доза оланзапіну при гострій манії зазвичай становить 10-20 мг - повну дозу можна прийняти один раз перед сном.
Ламотриджин (Lamicatal) та габапентин (Neurontin) - два протисудомні засоби нового покоління, які можуть бути ефективними при манії, хоча контрольованих досліджень досі не проводилось. Лікування цими препаратами не вимагає контролю їх сироваткової концентрації. Габапентин застосовується для лікування епілепсії з 1993 року. Незважаючи на те, що вона за своєю структурою схожа з у-аміномасляною кислотою, механізм її дії не зовсім зрозумілий. Біодоступність габапентину становить близько 60%, хоча вона зменшується при збільшенні доз. Лише незначна частина препарату зв'язується з білками плазми (
Портал iLive не надає медичних консультацій, діагностики та лікування.
Інформація, опублікована на порталі, носить лише довідковий характер і не повинна використовуватися без консультації з фахівцем.
Уважно прочитайте правила та інструкції веб-сайту. Ви також можете зв’язатися з нами!