Центр терапії ожиріння DRK Clinics Berlin Köpenick - PDF Free Download
Центр терапії ожиріння DRK Kliniken Berlin Köpenick Медична команда: проф. мед. Маттіас Просс доктор мед. Крістіна Ріттер Томас Ніколаус Лотта Геверт Реєстрація: Тел: 030/3035-3853 Факс: 030/3035-3328 Електронна пошта: [email protected] Анкети для пацієнтів із ожирінням Шановний пацієнт, будь ласка, дайте відповіді на всіх них Запитайте і принесіть аркуш із собою на амбулаторне співбесіду. Ім'я телефону . ім’я. Дата народження. Стільниковий телефон . електронна пошта . адреса. Зростання.см поточна вага тіла кг. надмірна вага з якого року життя? Бажана вага? .Кг У вас є діти так ні Якщо так, то скільки?. Ви страждаєте від алергії? так ні, якщо так, то які? 1
Ви страждаєте від наступних недуг? Високий кров'яний тиск так ні не знаю підвищений рівень ліпідів у крові так ні не знаю цукровий діабет так ні не знаю хвороби серця так ні не знаю захворювання легенів так ні не знаю підвищений рівень сечової кислоти/подагри так ні не знаю болі в спині так ні іноді біль у стегні так ні іноді біль у Колінні суглоби так ні іноді біль у щиколотках/ступнях так ні іноді задишка під час легких фізичних вправ так ні іноді задишка у спокої так ні іноді депресія так ні іноді неконтрольоване сечовипускання так ні іноді у вас апное уві сні? так ні не знаю чи приймаєте ви якісь ліки? якщо так, то який? Вам коли-небудь робили операцію? так ні, якщо так, які операції? 2
Хто у вашій родині сильно страждає від надмірної ваги? (Батьки, брати та сестри, бабусі, дідусі, тітки, дядьки?). що ти особливо любиш їсти. що ти ненавидиш їсти? що для вас означає їсти у вас іноді є тяга? так ні іноді ви регулярно готуєте вдома? так ні, ви регулярно харчуєтесь? так ні, ви іноді їсте фаст-фуд? так ні, ви іноді п'єте безалкогольні напої? так ні, іноді, якщо так, то які. ти встаєш їсти вночі? так ні, ви іноді палите? так ні номер ви вживаєте алкоголь? так ні, іноді. ти справді ситий після їжі? так ні, іноді, які солодощі вам подобається їсти найкраще. скільки годин ви дивитеся телевізор щодня. скільки годин на тиждень ви тренуєтесь. якщо ні, то з яких причин. ви коли-небудь регулярно займалися спортом. скільки людей живе у вашому домогосподарстві. 3
яка твоя професія. яка професійна кваліфікація у вас? немає освіти викладання магістерський іспит академічна освіта Цей розділ дуже важливий, будь ласка, дайте на нього відповідь якомога точніше! Будь ласка, перелічіть усі дієти, які ви дотримувались протягом кількох тижнів: чи дотримувались ви дієти разом із сімейним лікарем чи медичною страховою компанією? Ви проводили стаціонарне лікування або лікування схуднення? 4-й
Ви страждаєте емоційними чи соціальними проблемами через надмірну вагу? Ви коли-небудь отримували психотерапевтичне лікування? так ні Ви зараз перебуваєте на психотерапевтичному лікуванні? так ні Чи розуміє ваш сімейний лікар ваш план операції? так ні Дата: Підпис: 5