Черезшкірна біопсія печінки Медичні процедури
Черезшкірна біопсія печінки - це процедура, при якій спеціальна голка вводиться через шкіру, підшкірні тканини, міжреберні м’язи та очеревину в печінку для отримання зразка тканини печінки. Зазвичай цю процедуру проводять в амбулаторних умовах, пацієнт лікується протягом декількох годин у лікарні або амбулаторно.
З 19 століття біопсія печінки залишається стандартним критерієм оцінки етіології та ступеня захворювання печінки. Перша біопсія була проведена Полом Ерліхом у Німеччині в 1883 р. З тих пір біопсія печінки була модернізована. В даний час черезшкірні біопсії печінки виконують переважно лікарі, що спеціалізуються на гастроентерології/гепатології, або рентгенологи.
Для отримання зразка тканини печінки можна використовувати декілька методів, включаючи сліпий черезшкірний підхід після перкусії грудної стінки, біопсію під ультразвуковим керівництвом або КТ, внутрішньосудинний підхід через печінкову вену або внутрішньочеревну біопсію при лапароскопії або лапаротомії. Вибір однієї методики над іншою залежить від наявності, особистих переваг та клінічної ситуації.
Існує суперечка щодо того, що являє собою кількісно адекватну біопсію печінки. Загалом зразок довжиною 1,5 см і діаметром 1,2-2 мм, що містить щонайменше 6-8 порталів тріади, вважається доцільним. Це становить приблизно 1/50 000 печінки дорослих.
Біопсія печінки часто потрібна для діагностики проблеми печінки (жовтяниця, патологічні тести на сироватку крові), при якій аналізи крові, такі як серологія гепатиту А, не змогли виявити проблему. Рекомендується у разі гепатиту з лікарськими препаратами, у яких характер реакції невідомий. Алкогольні захворювання печінки та туберкульоз печінки можна діагностувати за допомогою біопсії. Пряма біопсія пухлин печінки може допомогти діагностувати, хоча її можна уникнути, якщо визнати місце походження ЗПСШ.
Якщо діагноз вже чіткий, такий як гепатит В або С, біопсія печінки корисна для оцінки тяжкості пов'язаного з цим ураження печінки. Гемохроматоз також можна визначити за допомогою біопсії. Первинний біліарний цироз та первинний склерозуючий холангіт можуть вимагати біопсії, хоча інші діагностичні методи роблять це менш необхідним.
Хоча біопсія печінки, як правило, є безпечною і вважається стандартним критерієм для оцінки запалення та фіброзу печінки, але може трапитися таке: помилкова біопсія, рідкісні та випадкові ускладнення, тривога пацієнта.
Показання до черезшкірної біопсії печінки
Біопсія печінки у поєднанні з анамнезом та даними фізикального обстеження є важливим дослідженням у діагностиці та лікуванні захворювань печінки.
Показання для отримання біопсії печінки включають наступне:
- оцінка патологічних результатів лабораторних досліджень печінки
- підтвердження діагнозу та прогнозу
- підозра на рак печінки
- діагностика холестатичної хвороби печінки
- оцінка інфільтративної або гранулематозної хвороби
- після трансплантації печінки для оцінки та лікування відторгнення
- визначення ступеня фіброзу та запалення при хронічних гепатитах В та С
- оцінка аутоімунного гепатиту
- оцінка маси печінки, яка не показує типових зображувальних характеристик гепатоцелюлярної карциноми
- кількісна оцінка заліза при гемохроматозі
- кількісна оцінка міді при хворобі Вільсона
- оцінка тяжкості алкогольної хвороби печінки
- оцінка сумісності донора для трансплантації печінки
- оцінка ураження печінки, викликаного імунодепресантами (метотрексат)
- для оцінки незрозумілої жовтяниці або підозр на реакції на ліки.
Зразок біопсії можна ідентифікувати, щоб виключити можливу етіологію фізичних або лабораторних відхилень. Біопсія печінки відіграє незначну роль у визначенні організму, відповідального за системні інфекції, оскільки зазвичай використовують посіви крові. Виняток становить туберкульоз печінки.
Іншим показанням для біопсії є визначення ступеня гістологічних змін, наявних у біопсії. До них належать бальні системи за ступенем запалення та фіброзу, що спостерігаються патологоанатомом.
Біопсія печінки також використовується для моніторингу прогресування захворювання або для ефективності лікування. Наприклад, зразки біопсії часто використовують для оцінки та оцінки відторгнення трансплантата печінки.
протипоказання
Протипоказань до черезшкірної біопсії печінки порівняно мало. Визначення протипоказань важливо, щоб уникнути серйозних ускладнень, пов’язаних із процедурою.
Протипоказання до біопсії печінки включають наступне:
- збільшений протромбіновий час, INR понад 1,6
- тромбоцитопенія, кількість тромбоцитів нижче 60000
- асцит (кращий трансгугулярний підхід)
- важкі звички тіла
- підозра на гемангіому
- підозра на зараження ехінококом
- пацієнт, що не співпрацює.
Техніка процедури
Підготовка пацієнта до проведення біопсії має важливе значення. Аспірин буде припинено за тиждень до процедури. НПЗЗ слід припинити за три дні до біопсії. Пацієнта можуть попросити або не попросити повної ночівлі. Вживання їжі перед процедурою дозволяє жовчному міхуру скорочуватися, зменшуючи ризик його проколу. Порожній шлунок може зменшити нудоту та блювоту після процедури, особливо завдяки застосованій седації.
Місцева анестезія - 1% лідокаїну в поверхневій та глибокій площинах. Пацієнта помістять у положення лежачи на спині, правою стороною біля краю ліжка. Права рука пацієнта повинна бути вище голови. Ноги будуть зігнуті на ліжку, щоб розширити міжребер’я. Пацієнту буде пояснено переваги та ризики процедури.
Лікар проведе удар по правому верхньому квадранту живота, щоб вибрати місце біопсії. Місце розрізу, як правило, знаходиться в міжребер'ї 7 або 8, на середньопахвовій лінії. Це місце також може бути підтверджене за допомогою ультразвуку, особливо для уникнення зіставлення кишечника вздовж біоптичного тракту.
Місце розрізу шкіри дезінфікують розчином йоду, а потім інфільтрують лідокаїном. Мечоподібний відросток буде ідентифікований пальпацією. За допомогою хірургічного леза буде зроблений невеликий розріз уздовж верхнього краю нижнього ребра. Голка для біопсії буде введена під ультразвуковим керівництвом, або, якщо використовується метод пальпації, голка буде орієнтована на мечоподібний відросток. Як тільки голка пройде крізь площини м’яких тканин, буде вводитися невелика кількість сольового розчину, щоб звільнити кінчик голки від уламків тканини, які можуть її заблокувати до потрапляння в капсулу печінки.
Пацієнту буде запропоновано повністю видихнути і затримати дихання, щоб уникнути пошкодження легенів і жовчного міхура, а також наблизити печінку до грудної стінки. На цьому етапі на шприці розпочнеться аспірація, коли голка вштовхується в печінку з попередньо оціненою глибиною та напрямком. Цей рух не повинен тривати більше секунди. Зразок для біопсії отримують у шприці з фізіологічним розчином.
Після вилучення голки та поршня вміст шприца спорожняється у пляшку з формаліном та надсилається патологоанатому. Зразок довжиною 1,5 см і діаметром 1-2 мм вважається адекватним.
Медсестра буде робити ручний тиск на розріз протягом декількох хвилин, а потім накласти клейку пов’язку. Пацієнту буде рекомендовано прийняти правильне бокове положення протягом принаймні двох годин. Життєво важливі ознаки (артеріальний тиск, пульс, інтенсивність болю) слід оцінювати кожні 15 хвилин протягом першої години, кожні 30 хвилин протягом наступних двох годин. Слід ретельно спостерігати за пацієнтом на наявність будь-яких симптомів або ознак ускладнень.
ускладнення
- біль у місці розрізу або в правому плечі є найпоширенішим побічним ефектом, виникає у 25% пацієнтів і не повинна вимагати більше однієї дози знеболюючого
- гіпотонія, спричинена вазовагальною реакцією, є частою причиною госпіталізації та може бути ознакою кровотечі
- крововилив проявляється гіпотонією, тахікардією та болями в животі, як правило, через 3-4 години після біопсії
- крововилив може бути субкапсулярним, безсимптомним або може спричиняти біль
- Внутрішньоочеревинний крововилив є найважчим, рідкісним геморагічним ускладненням
- гемобілія зустрічається рідко
- випадкова біопсія інших органів, таких як легені, нирки або товста кишка
- жовчний перитоніт, пневмоторакс або гемоторакс
- транзиторна бактеріємія.
Ускладнення рідкісні, але потенційно летальні. Більшість з них з’являються протягом перших двох годин, і 96% біопсій потребують госпіталізації для лікування несприятливих наслідків. Вазовагальний епізод та біль - найпоширеніші причини госпіталізації. біль трапляється в 30% випадків, описується як постійний і знаходиться в правому верхньому квадранті або в плечі, маючи короткий термін, менше двох годин. Він реагує на знеболюючі засоби. Сильний біль у животі небезпечний, що вказує на серйозне ускладнення, таке як внутрішньочеревна кровотеча або нежить.
крововилив включає другу групу ускладнень. Прояви включають субкапсулярну або паренхіматозну гематому, гемобію або вільне внутрішньочеревне крововилив. Внутрішньопечінкові або субказулярні гематоми є найбільш поширеними і зустрічаються у 23% пацієнтів, яким зробили біопсію. Симптоматичні гематоми слід досліджувати за допомогою УЗД і зазвичай реагувати на консервативне знеболювальне лікування.
Гемобілія має жовчні коліки, шлунково-кишкові кровотечі та жовтяницю. Це рідко і може спричинити анемію або швидку кровотечу. Зазвичай він розвивається пізніше інших ускладнень, через п’ять днів після процедури. Консервативного лікування достатньо. Якщо є клінічно значуща гемобілія, ангіографія - це спосіб вибору через можливі діагностичні та інтервенційні варіанти за допомогою однієї процедури.
Біліарний перитоніт це ще одне помітне, хоча і рідкісне ускладнення. Сильний біль у животі та вазовагальна гіпотензія маскують її частоту. Зазвичай знеболюючих засобів та контролю рідини достатньо, але при стійкому стані може знадобитися ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія із встановленням стента.
Внутрішньочеревне крововилив це найважче з ускладнень кровотечі. Це спостерігається в перші години після процедури. Пізня кровотеча пов’язана з негативним прогнозом. Рівень захворюваності на крововиливи становить 0,23%. Пов’язані фактори включають літній вік, новоутворення печінки, множинні укуси голки та цироз. Біль у животі та стійка гемодинамічна нестабільність, що проявляється тахікардією та гіпотонією, характерні для значних кровотеч. Перевагу надає рання діагностика за допомогою УЗД. Лікування включає контроль кровотечі та переливання крові та тромбоцитів. Ангіографія з потенційною емболізацією є найкращим втручанням.