Черезшкірна нефростома Лікувальні процедури
Черезшкірна нефростома або нефропіелостома являє собою інтервенційну процедуру, яка застосовується особливо в декомпресія ниркової збірної системи. Нефростома - термін, що використовується для опису штучного шляху, що підтримується трубкою, стентом або катетером, який проколює шкіру, проходить через задню черевну стінку і потрапляє в ниркову паренхіму, закінчуючись нирковою мискою або чашечкою. Розміщення сечовий катетер через нефростомію був основним терапевтичним варіантом тимчасового дренажу у випадку блокування системи сечовідводу.
Медичний успіх процедури становить 95%. Діагностична візуалізація часто демонструє рівень та причину перешкоди, однак на момент встановлення катетера причина перешкоди може бути невідома. Часто обструкція сечоводу гостра і спричинена травматичними каменями сечоводу або травмами. У деяких випадках обструкція має хронічну причину, таку як уротеліальна неоплазія або зовнішня компресія, пов’язана з кровотечею та новоутвореннями.
Часто заблокована система інфікується, і антибіотики не проникають у ниркову паренхіму за відсутності дренажу гнійного матеріалу. У цих випадках черезшкірна нефростома є ефективною терапевтичною альтернативою, оскільки вона дозволяє декомпресію заблокованої системи, дозволяє збирати біологічні зразки та створює шлях закапування антибіотика, якщо це необхідно.
Ця процедура зменшує ризик уросепсису, пов'язаного з гострою операцією. Іноді пацієнти можуть уникати хірургічного втручання через спонтанну кальцифікацію після зменшення набряку сечі. Якщо обструкція є наслідком післяопераційного набряку, черезшкірна нефростома дозволяє зменшити набряк.
Нефростоми проводяться хірургами або інтервенційними рентгенологами і складаються з введення катетера одним кінцем у сечовивідні шляхи, а іншим - у шкіру, з роллю збирання сечі в мішок поза тілом. Проводиться під контролем УЗД або КТ-флюороскопії. У процедурі використовується місцева анестезуюча інфільтрація.
Показання до черезшкірної нефростомії
Протипоказання до черезшкірної нефростомії
- геморагічний діатез (неконтрольована коагулопатія)
- пацієнт, що не співпрацює
- важка гіперкаліємія, яку слід збирати за допомогою гемодіалізу перед процедурою.
Передопераційна оцінка пацієнта
Наступні кроки включаються в передопераційну оцінку, проведену перед черезшкірною нефростомою:
- Рекомендуються відповідні лабораторні дослідження, включаючи протромбіновий час, частково активований тромбопластиновий час, кількість тромбоцитів, креатинін та сечовина, гематокрит та гемоглобін, кількість лейкоцитів, аналіз сечі та посів сечі.
- Візуалізаційні дослідження (УЗД, КТ, внутрішньовенні урограми або радіонуклідні сцинтиграми) використовуються для оцінки розташування товстої кишки, печінки та селезінки для визначення правильного хірургічного підходу.
- встановлений внутрішньовенний доступ та адекватне зволоження пацієнта
- профілактичне введення антибіотиків за 60 хвилин до процедури, особливо при підозрі на піонефроз або якщо перешкода викликана нирковим каменем
- пацієнт не буде споживати нічого орально за 4-8 годин до процедури.
Застосування антибіотиків є суперечливим, однак пацієнтам із відомою непрохідністю сечовипускання антибіотики слід вводити за годину до процедури та продовжувати принаймні протягом 24 годин після процедури. Антибіотики слід вибирати, виходячи з результатів селекції. Якщо цих результатів немає, буде використаний антимікробний антибіотик широкого спектру дії.
Деякі лікарі ставлять нефростомічний катетер, не проводячи попередньо профіль коагуляції. Однак такий підхід рекомендується застосовувати лише у випадках екстреної медичної допомоги. Оскільки нирка сильно васкуляризована, пункція голки та розширення тракту у пацієнта з коагулопатією може спричинити масивну кровотечу.
Оцінка рівня креатиніну в сироватці крові корисна для визначення обструкції та розширення ниркової миски. Високий рівень свідчить про етіологічний зв’язок між обструкцією та функцією нирок. Для того, щоб визначити, чи є перешкода гострою чи хронічною, історію хворого має істотне значення. Старі рентген чи ультразвук можуть бути корисними. Найчастіше гостра обструкція спричинена каменем, тоді як хронічна форма - пухлинами нирок або сечоводів та післяопераційними або післяпроменевими стриктурами. Найнебезпечніші випадки обструкції нирок трапляються у пацієнтів з уросепсисом та непрохідністю нирок, що супроводжується підвищенням рівня креатиніну. Швидкий доступ до нирок може врятувати життя цих пацієнтів.
Ця процедура в основному використовується для проведення нефролітотомії та нефролітотрипсії.
Техніка процедури
Пацієнта поміщають у пронацію або лежаче нахилене положення з підвищеною областю проколу. Регіон, в якому буде проводитися втручання, повинен бути оцінений за допомогою УЗД, КТ або флюороскопії, а місце проколу має бути позначено каріокою. Потім область слід очистити йодованим і сухим розчином. Пацієнту будуть вводити заспокійливі засоби (фентаніл та мідазолам), а також місцевий анестетик (1% лідокаїн) для знеболення шкіри.
Найпоширеніший підхід для проникнення в ниркову колекторну систему - поблизу задньої пахвової лінії, на 2-3 см нижче 12-го ребра. Ця ділянка називається лінією Броделя і пов’язана з найменшим ризиком пошкодження артерій із вторинною кровотечею.
Після введення голки під ультразвуковим керівництвом, якщо ниркова система збору не розширена, контрастну речовину вводять для кращої візуалізації мішені. Після введення голки в келих і в систему збору стилус виймається. Після доступу до системи збору буде взятий зразок сечі для посіву та тестування. Надмірного розтягування системи збору можна уникнути, вводячи занадто багато контрастної речовини та витягаючи занадто багато сечі для посіву, через ризик бактеріального посіву. Як правило, кількість введеного контрасту повинна дорівнювати кількості виділеної сечі.
Якщо у пацієнта є азотемія, процедура тимчасово протипоказана через протипоказання до введення контрастної речовини. Чим більш латеральний хірургічний підхід, тим легше пацієнту переносити його в положенні лежачи на спині. Деякі пацієнти легко переносять процедуру, тоді як інші, особливо ті, у кого гостра обструкція та інфекція, що перекривається, відчуватимуть сильний біль під час процедури.
Існує 20 типів сечових катетерів, які можна використовувати, кожен із яких має свої переваги та недоліки. Однак найчастіше використовується катетер у "свинячому хвості", ангіографічно. Задньолатеральне обличчя нирки містить найменшу кількість судин. Транспаренхімний підхід ниркової миски кращий перед пункцією розширеної пієлокаліцеальної стінки. Транспаренхімний підхід пов'язаний з меншою кількістю ускладнень.
Закріплення катетера на шкірі залишається проблемою. Є спеціальні пластикові диски, які мають недолік вимагати множинних швів, оскільки їх важко з'єднати. Найбільш вживаним способом закріплення катетера на шкірі є накладення невеликого шматочка клейкої стрічки на відстані 1 см від місця проколу та накладення кількох швів навколо катетера. Антибіотик місцевої дії, пов’язка та пов’язка завершують втручання. Положення катетера необхідно підтвердити за допомогою контрастної речовини. Дистальний кінець катетера буде прикріплений до дренажного мішка.
Післяопераційний догляд
- постільний режим протягом чотирьох годин після операції
- відновлення дієти до процедури
- перевірка життєвих показників кожні 30 хвилин протягом 4 годин
- початок антибіотикотерапії при підозрі на інфекцію
- промивання катетера 5 мл бактеріостатичного розчину та аспірація кожні 6-12 годин
- моніторинг потоку сечі.
Пов'язки навколо катетера змінюватимуться в перші 10 днів кожні два дні, потім кожні сім днів. Нефростомічну трубку потрібно буде замінювати кожні два місяці. Необхідно повідомити лікаря, якщо у пацієнта виявляються ознаки інфекції, сеча змінює колір або дренаж протягом тривалого часу мінімальний, якщо катетер змінив положення.
ускладнення
Основні ускладнення встановлення сечового катетера через шкірну нефростому включають:
- масивна кровотеча, яка вимагає переливання крові, хірургічного втручання або емболізації
- сепсис, пневмоторакс, мікроскопічна гематурія
- біль, екстравазація сечі
- неможливість видалення трубки нефростоми через кристалізацію внутрішньониркового кінця
- міграція катетера в перший місяць
- пошкодження сусідніх органів.
Частота ускладнень становить 4%. Однак великі, небезпечні ускладнення рідкісні. Близько 50% пацієнтів мають гематурію після операції. Сильна гематурія, що вимагає переливання, трапляється рідко. Надзвичайні ситуації включають виявлення ангіографією пошкодженої артерії та емболізацію головної артерії. Стерильна техніка зменшить можливість занесення інфекції в стерильну сечовидільну систему. Однак, якщо заблокована система вже заражена, ризик сепсису залишається. Надмірне розтягнення системи шляхом ін’єкції контрастної речовини небезпечно, тому нефростограма у цих пацієнтів повинна бути приурочена до часу знищення інфекції.
Хоча заражена сеча може витікати через місце проколу під час розширення та зміни катетера, ця проблема є досить рідкісною. Ця група пацієнтів повинна отримувати антибіотикотерапію, щоб запобігти утворенню перинефричного абсцесу.
Незважаючи на запобіжні заходи, можна проколювати інші органи: селезінку, товсту кишку, легені, дванадцятипалу кишку та жовчний міхур. Висхідна і низхідна товста кишка особливо вразлива. Міграція катетера є найбільш неприємним ускладненням після успішної нефростоми. Ризик цього ускладнення зменшується, якщо помістити помітну довжину катетера в нирку. Фактори, які можуть сприяти зміщенню катетера, включають дихальні шляхи нирок та неправильне прикріплення швів до шкіри.
висновки
Серед інтервенційних рентгенологічних процедур перкутанна нефростомія була першим терапевтичним втручанням, але також методом з найшвидшими та задовільними результатами. Результати вражають, особливо у пацієнтів з уросепсисом, у яких декомпресія заблокованої системи забезпечує майже негайне полегшення симптомів та одужання за 1-2 дні. Гнійна або каламутна сеча стає прозорою протягом декількох годин, а посилений кровотік дозволяє антибіотикам досягти оптимальних концентрацій у сечі та нирковій паренхімі. Оцінка функції нирок через певний проміжок часу після процедури допомагає визначити правильне лікування: нефректомія або корекція обструкції. У пацієнтів, які страждають на азотемію через перешкоду, спостерігатиметься значне поліпшення належним функціонуванням решти ниркової паренхіми.
Часто у цих пацієнтів спостерігається сильний електролітний дисбаланс, який негайно виправляється. Найважливішою перевагою черезшкірної нефростомії є те, що вона дозволяє пацієнтові відновити баланс без загальної анестезії та відкритої операції.
Ультразвук та флюороскопія є найкращими методами при проведенні нефростомії. Два комбіновані методи візуалізації забезпечують оптимальне положення катетера та невелику кількість проколів інших органів.
Розміщення ретроградного дренажного катетера є альтернативою черезшкірній нефростомі. Залежно від типу перешкоди, цей метод може бути кращим.