Чотири десятиліття лікування серцевої недостатності - яка епопея і ... стільки змін!

Ален Коен Солал *

лікування

Hôpital Lariboisière-Saint Louis Кафедра кардіології, Париж, Франція Inserm UMR-S 942 “BioCANVAS” University Paris Diderot 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Париж, Франція

Серцева недостатність є основним серцево-судинним захворюванням. З двох причин. Його поширеність дуже стабільно зростає із старінням населення (на 10% через 80 років), і пацієнти, які колись померли б від інфаркту міокарда або ускладнення артеріальної гіпертензії, зараз виживають; зараз це стосується 500 000 пацієнтів і становить 2-3% витрат на охорону здоров'я у Франції. Незважаючи на величезний прогрес у лікуванні, воно, як і раніше, обтяжене високою смертністю, а також значною захворюваністю, пов'язаною з госпіталізаціями. І все-таки кілька серцево-судинних захворювань, навіть інфаркт міокарда, отримали таку ж кількість терапевтичних досягнень, як серцева недостатність за 40 років! Це стало можливим завдяки значним змінам парадигми та великим терапевтичним випробуванням з урахуванням сильних терапевтичних цілей, таких як смертність або захворюваність та смертність.

Сорок років тому, в 1979 році, етіологія серцевої недостатності в основному полягала у клапанній, ішемічній та, меншою мірою, гіпертонічній. Пацієнти рідко перевищували 70-річний вік, і фракція викиду лівого шлуночка найчастіше була знижена. Гігієнічні та дієтичні заходи, що застосовувались до пацієнтів, включали зменшення фізичної активності, навіть поза спалахом, та сувору безсольову дієту. Рецепт обмежувався сакросанктом "лікування цифровим діуретиком", краплями наперстянки, петлевими діуретиками, асоційованими зі спіронолактоном, систематичним антикоагулянтним лікуванням антивітаміном К (АВК) незалежно від ритму та часто антиаритмічними препаратами.

Завжди полегшуючи серце, було логічно, хоча і надзвичайно ризиковано, намагатися зменшити потребу в кисні, знижуючи частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск за допомогою бета-блокаторів, негативних інотропних препаратів, а потім формально проти - показання. Сьогодні ніхто не може собі уявити здивування і недовіру, які панували, коли скандинавські автори, дивуючись, чи мали вони рацію, пропонували регулярно вводити цим пацієнтам низькі дози бета-блокаторів! Решту історії ми знаємо. Правильно обробляється, і після фази, іноді важкої, від одного до двох місяців, бета-адреноблокатори - це препарати, які мають найвизначніший вплив на смертність (менше 30%), зокрема на раптову смерть та якість життя. Сьогодні від дигоксину, який є слабким позитивним інотропним препаратом, практично відмовляються, навіть якщо дехто все-таки хотів би визнати його ефективним: він у будь-якому випадку не виявив жодного впливу на прогноз у дослідженнях, проведених десять років тому. навіть гірше ставляться, ніж сьогодні. Крім того, тепер ми знаємо, що діапазон дигоксинемії, який слід спостерігати, є вузьким, від 0,5 до 1 нг/мл.

Протягом останніх десяти років або близько того було чітко показано, що регулярні та адаптовані фізичні навантаження особливо ефективні щодо симптомів, якості життя, толерантності до фізичних вправ та депресії. Але, як не дивно, він також може покращити роботу серця, знизити тиск наповнення та знизити рівень біомаркерів у крові.

Насправді біомаркери також зіграли важливу роль у покращенні прогнозу, оскільки натрійуретичні пептиди виявилися ефективними при скринінгу, позитивному діагнозі та прогнозі пацієнтів. Їм навіть пропонують стежити за титруванням ліків, бо тут теж " чим нижче, тим краще "І чим нижчі рівні натрійуретичних пептидів (як би ви не робили цього), тим кращий прогноз.

Ось як вчені суспільства, будь то європейські чи північноамериканські, вирізали в камені необхідність потрійної терапії, що включає бета-адреноблокатори, інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та антагоністи альдостерону, такі як базове лікування, пов'язане з діуретиками з петлі. "à la carte", при змінних дозах залежно від ступеня перевантаження.

Щоб бути повним, ми не можемо ігнорувати появу різних серцевих протезів ( пристроїв Англосакси). Систематична імплантація дефібрилятора, коли показник LVEF становить менше 30 або 35%, виявилася особливо ефективною для зменшення раптової смертності від серцевої недостатності, особливо ішемічної. Коли є великий блок гілок лівого пучка, ресинхронізація серця шляхом імплантації трикамерного кардіостимулятора також виявилася надзвичайно ефективною щодо симптомів та прогнозу. Зовсім недавно абляція фібриляції передсердь (за допомогою катетера або радіочастоти), яка спостерігається у 20-30% пацієнтів, здається перспективною методикою, набагато ефективнішою в будь-якому випадку, ніж невпинні спроби відновити синусовий ритм.

Але історія цих сорока років була б надто вдалою, якби вона закінчилася: ми не можемо ігнорувати той факт, що багато проблем ще потрібно вирішити, зокрема той факт, що половина пацієнтів страждає на серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду. Це форма серцевої недостатності, етіологія якої надзвичайно різноманітна, для якої жодна медикаментозна терапія систематично не демонструвала сприятливого впливу за суворими критеріями, і характеризується тим, що супутні захворювання відіграють певну роль. Більше 30% пацієнтів виявляють дві-три супутні хвороби: цукровий діабет, ниркова недостатність, ХОЗЛ, анемія та дефіцит заліза погіршують функціональні симптоми та толерантність до фізичних вправ, ускладнюють прогноз та ускладнюють лікування лікарськими засобами.

Як позитивний висновок, для багатьох кардіологів було приємно спостерігати надзвичайне поступове поліпшення лікування цього стану; звідси інтерес виявити його на ранніх термінах, покладаючись на біомаркери, такі як натрійуретичні пептиди, і швидко лікувати !

Посилання, що цікавлять

Автор заявляє, що не має ніякого інтересу стосовно даних, опублікованих у цій статті.


Стаття, опублікована на умовах, визначених ліцензією Creative Commons Attribution CC-BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), яка дозволяє без обмежень використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії, який за умови правильного цитування з оригінальної публікації.

Поточні показники використання показують сукупний підрахунок переглядів статей (повнотекстові перегляди статей, включаючи перегляди HTML, завантаження PDF та ePub, відповідно до наявних даних) та подання тез на платформі Vision4Press.

Дані відповідають використанню на платформі після 2015 року. Поточні показники використання доступні через 48–96 годин після публікації в Інтернеті та оновлюються щодня по днях тижня.

Початкове завантаження метрик може зайняти деякий час.