DA 60 Грудне вигодовування та контроль народжуваності

Стаття, опублікована в розділі "Куточок лікаря" у справах про грудне вигодовування № 60 (липень - серпень - вересень 2004 р.)

контроль

Контроль народжуваності у жінок, які годують груддю, є проблемою охорони здоров'я. За підрахунками, 100 мільйонів жінок щороку повинні вирішити, який тип контрацепції використовувати після пологів. Рішення стосується як методу контрацепції, так і часу, з якого воно буде застосовуватися. Вибір може бути обмежений під час годування груддю через вплив контрацепції на лактацію та дитину, що годується груддю. В ідеалі обраний вами метод не повинен заважати грудному вигодовуванню. Більше того, не завжди легко дізнатися, коли жінка, яка годує груддю, знову стане плідною.

Мати

Вже давно відомо, що грудне вигодовування затримує настання нової вагітності. У світовому масштабі це залишається головним фактором регулювання народжуваності. Вигодовуючи виключно грудне вигодовування принаймні 6 годувань протягом 24 годин (принаймні кожні 4 години вдень та кожні 6 годин вночі), ризик зачаття дорівнює нулю протягом перших 6 тижнів та майже нулю протягом наступних 4 тижнів. Однак у західних країнах медичні працівники найчастіше вважають цей метод контролю народжуваності неефективним, і це справедливо в певному сенсі. Дійсно, більшість західних практик грудного вигодовування жінок мало пов’язані з традиційною практикою грудного вигодовування. У традиційних культурах жінки годують грудьми кілька років, часто годуючи їх, і зазвичай залишаються безплідними протягом 18 місяців і більше. У західних країнах багато жінок обмежують частоту годувань (особливо вночі), дають своїм дітям соску, рідко годують грудьми більше декількох місяців і швидко вводять добавки; при такому виді грудного вигодовування вони повертаються до памперсів через 6 - 8 тижнів.

У 1988 р. Конференція в Белладжіо зібрала багато вчених щодо лактаційного безпліддя та того, як його можна використовувати як метод контролю народжуваності. Висновком цієї конференції було те, що "максимальний вплив з точки зору контролю за народжуваністю спостерігався, коли жінка годувала грудьми виключно або майже грудьми, і вона залишалася аменорейною; коли ці дві умови були дотримані, годування груддю забезпечувало понад 98% захисту від повторної вагітності протягом перших 6 місяців "(Labbok et al).

З цього консенсусу було відредаговано схему, яка дає 3 умови LAM (метод грудного вигодовування та аменореї):

  • Ексклюзивне або майже ексклюзивне грудне вигодовування.
  • Відсутність підгузників (відсутність вагінальних кровотеч після 56-ї післяпологової доби).
  • Вік дитини менше 6 місяців.

Коли одна з цих умов більше не виконується, мати повинна вважати себе фертильною і розглянути інший метод контрацепції.

Здається, що фактори, які найбільше впливають на повернення до пологів, - це введення добавок та частота годувань. Частота і розподіл годувань по нітемеру являє собою головну відмінність між матерями, які практикують виключне грудне вигодовування, і вони швидко повертаються з памперсів, і тими, у кого воно пізно.

Однак дослідження показують, що у деяких жінок з самого початку грудного вигодовування є гіпоталамо-гіпофізарна вісь, більш чутлива до стимулу смоктання дитини. Ці жінки пізніше повернуться до пологів. Жінки, які швидко повертаються з пологів, мають особливі особливості з перших післяпологових днів:

  • Значно нижчий базальний і піковий рівень пролактину у відповідь на смоктання, незалежно від строку лактації.
  • Вищий рівень ЛГ.
  • Значно вищий рівень естрогену.

Одне дослідження навіть виявило набагато нижче співвідношення пролактину/естрадіолу на терміні гестації у 38 тижнів у жінок, у яких згодом тривала лактаційна аменорея менше 6 місяців (Campino et al).

Однак абсолютної кореляції між рівнем цих гормонів та тривалістю аменореї не існує. Повернення пологів може відбутися, навіть якщо рівень пролактину високий. В даний час ясно, що існують особисті відмінності незалежно від того, як проходить грудне вигодовування. У деяких жінок підгузник повернеться через кілька місяців, навіть при виключному годуванні груддю принаймні 6 годувань/24 години (хоча це трапляється рідко). Інші жінки повернуться з памперсів, щойно припинять нічне годування або вводять іншу тверду або рідку їжу. Інші, нарешті, залишатимуться аменорейними, навіть якщо їхня дитина смокче рідко, або навіть була повністю відлучена протягом декількох днів або тижнів. Здається, грудне вигодовування не пригнічує фолікулярний розвиток. Він завадив би її вираженню. Здається, дослідження показують, що під час годування груддю існують «хвилі» фолікулярного розвитку, ритм яких характерний для кожної жінки. Якщо відлучення або модифікація грудного вигодовування відбувається під час хвилі розвитку фолікулів, овуляція може відбутися відразу. В іншому випадку овуляція може затриматися до наступної хвилі (Руф-Набхан).

Мати, яка не годує грудьми вперше, також може дізнатися, як проходило її попереднє годування груддю:
Якщо протягом попереднього грудного вигодовування більше 3 місяців повернення памперсів відбулося принаймні через 4 тижні після першого заміщення пляшечки (даного замість грудного вигодовування) або першого дозування твердої їжі, жінка може вважати себе безплідною під час весь період виключного грудного вигодовування, незалежно від кількості годувань. Якщо повернення до підгузників відбулося менш ніж через 4 тижні після першого флакона, жінка повинна вважати себе фертильною, як тільки грудне вигодовування вже не закінчилося і кількість годувань не менше 6/24 годин.
Для попереднього грудного вигодовування більше 6 місяців вона може знати, як воно реагує на тривале вигодовування, і зробити з цього висновок, що способи появи повернення підгузників будуть однаковими для наступного грудного вигодовування, за умови, що способи грудне вигодовування приблизно подібне.

Крім того, LAM є особливо цікавим методом з інших причин:

  • Це збільшує рівень успішності грудного вигодовування та його тривалість.
  • Це сприяє покращенню здоров’я дітей.
  • Це не має побічних ефектів ні для матері, ні для дитини.
  • Він сам по собі вільний; для цього потрібно буде проінформувати пари, які не будуть дорожчими, ніж вимагають інші методи контрацепції.
  • Вона не заважає статевому життю пари.
  • Це прийнятно для пар, які відмовляються від інших методів з культурних чи релігійних причин.

Отже, це простий у використанні, екологічний, дуже економічний метод, який може бути використаний із високим рівнем задоволеності жінками, що проживають у найрізноманітніших культурах. З огляду на всі ці факти, ЛАМ повинен бути одним із методів контролю народжуваності, який пропонується всім парам у післяпологовий період, особливо коли жінка планує годувати грудьми принаймні протягом перших 6 місяців. Батьки повинні бути проінформовані про практику використання цього методу, щоб вони могли виконувати його правильно, і могли усвідомити, коли введення іншого методу буде корисним (зазвичай через 6 місяців). LAM - це НЕ хороший метод для матері, яка хоче короткочасно годувати грудьми, або хоче швидко вводити добавки, або дитина якої швидко «спить». Регулярне давання дитині соски або використання молоковідсмоктувача замість грудного вигодовування (мати, яка повернулася на роботу ...) також може заважати LAM.

Гормональна контрацепція

Він дуже популярний у Франції. Він може бути пероральним, ін’єкційним або підшкірним, комбінованим або лише прогестином. Синтетичні гормони у дозах, зазвичай призначених для використання протизаплідних засобів, не мають значного негативного впливу на здоров’я дітей, але з цього питання проведено дуже мало досліджень. Коли жінка продовжує годувати грудьми під час вагітності, плід та дитина, яка ще годує груддю, отримують величезні дози материнського естрогену та прогестерону, не впливаючи на них. Однак можуть існувати суттєві відмінності в біодоступності та біологічних ефектах між синтетичними та природними стероїдами, і тому кожен має право задавати питання. Вік та стадія розвитку дитини також можуть зіграти свою роль. Потрібні дослідження, що шукають можливий довгостроковий вплив.

Прогестини поодинці

Комбінована оральна контрацепція

У 1963 р. Тоафф та Ювелевіч повідомили, що високі дози прогестинів можуть стримувати лактацію, але цей ефект був більш вираженим, коли одночасно вводили естроген. Деякі автори заявляють, що лише високі дози естрогену (300 мкг/день) у безпосередній післяпологовий період полегшують набряклість, не впливаючи на секрецію молока. Ті ж автори раніше спостерігали, що високі дози естрогену, розпочаті відразу після народження, не впливали на обсяг молока. Однак естроген у цих самих дозах деякий час застосовувався для придушення лактації. Крім того, були відзначені різні зміни у складі молока (особливо щодо білка, ліпідів та мінеральних речовин).

Цей тип контрацепції можна пропонувати під час відлучення від грудей або після повернення памперсів, коли дитина вживає тверду речовину в достатній кількості, попереджаючи жінку, що навіть після цього періоду вплив на лактацію залишається частим, особливо якщо вона планує продовжувати грудне вигодовування протягом деякий час. Його можна використовувати раніше, якщо жінка хоче швидко припинити грудне вигодовування; у цьому випадку вплив комбінованої контрацепції на секрецію молока можна розглядати як «допоміжний засіб» при відлученні. Нарешті, коли жінка абсолютно хоче використовувати цей тип контрацепції з самого початку, найкращим варіантом буде її призначення, ретельний контроль за ростом дитини та при необхідності дача промислових молочних добавок.

Природні методи контролю народжуваності

Вони засновані на спостереженні ознак фертильності (слизу, рухів та консистенції шийки матки, температури, тривалості циклу) і викликають дедалі більший інтерес. Дослідження показали, що зачаття можливе лише в середньому 6 днів, що закінчується незабаром після овуляції; Через 24 години після останнього ризик вагітності дорівнює нулю. Їх важко здійснити, поки жінка не має аменореї. Однак, якщо жінка вже використовувала ці методи до вагітності, вона може мати практичний досвід, який полегшить їх використання. Під час годування груддю плодючість низька, і ці методи, як правило, завищують кількість фертильних днів. Деякі пари поєднують ці методи з місцевими методами, усуваючи періоди утримання.

Для гарного вивчення цих методів корисно допомогти досвідченій людині. Ви повинні знати, що вивчати ці методи складніше під час годування груддю, до повернення памперсів. Жінки можуть звернутися до асоціації, що спеціалізується на інформації щодо цього типу методів (CLER, 65 Bd de Clichy, 75009 Париж; ANPFEC Billings, Le Bois Périneau, 78120 Rambouillet). В даний час продаються “міні-комп’ютери” (Persona, Baby-Comp тощо), які дозволяють жінці після програмування виявляти свої фертильні дні. Зазвичай вони потребують програмування декількох циклів залежно від конкретних параметрів користувача. Їх надійність все ще погано оцінюється. Їх можна поєднувати з місцевим методом у періоди родючості.

Місцеві методи

Всі вони можуть використовуватися під час грудного вигодовування, оскільки не представляють абсолютно жодного ризику для дитини, яка годується груддю. Презерватив, діафрагму, шийний ковпачок, сперміциди можна використовувати як окремо, так і в поєднанні для кожного звіту або лише протягом фертильних періодів циклу, залежно від уподобань пари. Для максимальної ефективності слід суворо дотримуватися їх інструкцій із застосування; коли це відбувається, рівень відмов становить менше 10%. Презервативи та сперміциди можна придбати у вільному продажу. Діафрагму або шийний ковпачок повинен призначити медичний працівник, а жінку слід навчити правильному користуванню цими пристроями. Рекомендується почекати щонайменше 6 тижнів після пологів, щоб почати його використовувати, тоді як шийка матки та піхви стабілізують свої розміри після пологів.

Хірургічні методи

Хірургічна стерилізація вважається остаточною (навіть якщо були зафіксовані реканалізації). Перев'язка маткових труб передбачає операцію на черевній порожнині з притаманними ризиками (крововилив, інфекція тощо). Однак це проста операція, після якої жінка, як правило, дуже швидко одужує, і основний вплив на грудне вигодовування призупиняється на кілька годин.

ВМС або ВМС

Вищий післяпологовий ризик перфорації та вигнання матки зводиться до мінімуму, коли його ставлять або при народженні (відразу після пологів), або принаймні через 4 тижні для внутрішньоматкових апаратів. Найкраще дочекатися принаймні 6 тижнів після пологів, щоб ввести ВМС, що вивільняє прогестерон (Progestasert®), або левоноргестрел (Mirena®). Далі, жодне дослідження не повідомляло про різницю у виникненні ускладнень між жінками, які годують груддю та не годують груддю (Chen et al, Silvin et al). Той факт, що жінка набагато довше аменорейний при грудному вигодовуванні, буде корелювати з меншою частотою аномальних кровотеч, пов'язаних із застосуванням ВМС. Деякі дослідження припускають, що кількість прогестину, що виділяється внутрішньоматковою спіраллю, більша, ніж при застосуванні таблеток прогестину.

Екстрена контрацепція

Добровільне переривання вагітності

В даний час використовуються два типи методів:

Відсмоктування під парацервікальною анестезією

Зазвичай це призводить до південного перебування в лікарні. Мати може відновити грудне вигодовування, як тільки втручання закінчиться.

Медикаментозні методи (простагландини, міфепристон, мізопростол)

Вони закликають простагландини E1 місцевий (Cervagème ovule®) або пероральний (Cytotec®), або місцеві простагландини E2 (Prostine E2 1 і 2 мг®) або IV (Nalador®, Prostine E2 10 mg/l®), або аналог простагландину E1, мізопростол (Gymiso®, Misoone®), або антигестаген, міфепристон (Mifegyne®, Miffee®).

Використовуйте випробування простагландини для пригнічення лактації проводили; у високих дозах вони мали значний вплив. Даних про їх молочний прохід немає. Однак період їх напіввиведення дуже короткий, і тому малоймовірно, що вони можуть виділятися зі значним рівнем з молоком. І їх періодичне вживання робить вплив на секрецію молока малоймовірним. Вони вважаються придатними для використання під час годування груддю.