Державне право - сервісний портал M-V
Перегляд документа
Медичне страхування - лікарня - об'єктивний тягар доказування необхідності тривалості стаціонарного лікування - не перевіряється за відсутності належної документації
Оператор лікарні несе об'єктивний тягар доказування необхідності тривалості стаціонарного лікування, BSG від 30 червня 2009 р. - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 No 17; без достатньої документації у картотеці пацієнта докази необхідності госпітального лікування регулярно виключаються.
Державний соціальний суд Мекленбурга-Західної Померанії, 6-й сенат, рішення від 18 жовтня 2018 р., L 6 KR 72/14
Розділ 39 (1) речення 2 SGB 5, розділ 112 (1) SGB 5, розділ 112 (2) речення 1 No 1 SGB 5
тенор
У відповідь на апеляційну скаргу відповідача рішення Соціального суду у Шверіні від 18 серпня 2014 року скасовано та позов відхилено.
Заявник повинен сплатити судові витрати.
Перегляд заборонений.
Сума, яка оскаржується для апеляційного процесу, становить 1 941,93 євро.
Правопорушення
Залучені сторони сперечаються щодо винагороди за останні дев'ять днів (з 9 по 17 вересня 2009 р.) Чотиритижневого стаціонарного лікування в госпіталі, що виставляється за тими ж ставками денного догляду.
Е. Ф., 1928 року народження і застрахований від хвороби у відповідача, лікувався стаціонарно в лікарні позивача, клініці гериатричної психіатрії, з 18 серпня 2009 року по 18 вересня 2009 року. На додаток до зірваного з діабету людей похилого віку, головним напрямком лікування був сумнівний делірій (ДД: початкова деменція), який можна простежити до цього. На прохання позивача відповідач заявив, що витрати будуть покриті до 8 вересня 2009 року.
28 серпня 2009 року позивач подав клопотання про продовження строку до 25 вересня 2009 року на тій підставі, що рівень цукру в крові все ще був недостатньо стабілізованим. Хворий ще більше розгублений. Необхідні подальші корекції та симптоматичне лікування делірію.
MDK, доручений відповідачем розглянути заявку, 24 вересня 2009 р. Попросив заяву із зазначенням конкретної інформації про тривалість госпітального лікування та необхідність стаціонарного лікування з 9 вересня 2009 р. Або про те, чому амбулаторне лікування не проводилось. 2 жовтня 2009 року позивач повідомив, що страхувальниця перебувала на стаціонарному лікуванні до 18 вересня 2009 року. Це була максимально рання дата виписки до будинку престарілих. Раніше (7 та 16 вересня 2009 р.) Знову спостерігалася гіпоглікемія з вимогою коригувати дозування інсуліну. Казали, що страхувальниця постійно дезорієнтована з точки зору ситуації та часу, навіть якщо врешті-решт, коли рівень цукру в крові остаточно задовільний, вона більше не виявляла протиправних дій. Однак специфічне психофармакологічне лікування не було необхідним. Амбулаторне лікування вдома не було перспективним через постійні розлади пам’яті та значні коливання рівня цукру в крові, а також могло бути небезпечним.
У звіті MDK від 25 листопада 2009 року було оцінено, що стаціонарне лікування після 8 вересня 2009 року не було медично виправданим, оскільки подальше лікування могло проводитися без проблем в амбулаторних або стаціонарних закладах. Відповідно, відповідач пояснив позивачу в листі від 2 грудня 2009 р., Що додає звіт MDK, "що поводження згідно з § 39 SGB V було виправданим лише до 8 вересня 2009 р.".
На стаціонарне лікування з 9 вересня 2009 року по 18 вересня 2009 року позивач виставив рахунок відповідачу з рахунком-фактурою від 2 січня 2010 року на загальну суму 1 941,93 євро (дев’ять ставок догляду в той же день плюс інвестиційні доплати). По цьому не було здійснено оплати.
25 січня 2011 року позивач подав позов до Соціального суду у Шверіні, стверджуючи, що стаціонарне лікування було медично необхідним до 19 вересня 2009 року. Застрахований потрапив до лікарні через марення внаслідок порушеного з інсуліну залежного цукрового діабету. Крім того, вона була значно мультиморбідною, і під час лікування в загальній складності доводилося враховувати 17 діагнозів. Їх керованість ускладнювалась низьким інтелектом (IQ 78) та легким когнітивним розладом. Стаціонарне лікування також було необхідним після 8 вересня 2009 року через коливання рівня цукру в крові. Лише 11 вересня 2009 року стало відомо, що страхувальниця тривалий час страждала від маячних симптомів у своєму будинку. Тому після того, як марення вщухло, пацієнта мусили спостерігати медсестри-психіатри та лікарі. Після чергової гіпоглікемії 16 вересня 2009 р. Щоденний профіль цукру в крові тоді був задовільним 17 вересня 2009 р., Після чого пацієнта виписали до будинку престарілих. Раніше звільнення поставило б під загрозу життя страхувальника.
Позивач просив,
зобов'язати відповідача виплатити їм 1 941,93 євро плюс відсотки від цього на 5% пунктів вище відповідної базової ставки з 18 січня 2010 р.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
В якості обґрунтування, посилаючись на звіти MDK від 25 травня 2012 року та 24 вересня 2013 року, вона підтримала свій попередній погляд. З огляду на загальний стабільний психологічний стан, вимірювання рівня цукру в крові та коригування доз інсуліну також були можливими поза лікарнею.
Соціальний суд зібрав докази, отримавши нервово-психічно-психосоматичний звіт від Dr. Х. від 24 січня 2012 р. Разом із додатковою заявою від 12 квітня 2012 р., Внутрішньою експертною доповіддю проф. Х. від 18 жовтня 2012 р. Разом із додатковою заявою від 14 січня 2013 р., А також гериатричною психіатричною доповіддю д-ра. В. 20 липня 2013 р.
Лікар. Х. підрахував, що лікування в будинку престарілих у значенні короткочасного догляду або постійного догляду було б достатньо, де також можна було б вимірювати рівень цукру в крові. Тоді певні порушення рівня цукру в крові та, можливо, коригування дози інсуліну були б можливими лікареві-резиденту. Професор доктор Х. не вважав повне стаціонарне лікування в лікарні необхідним після 8 вересня 2009 року через інсулінозалежний діабет. Лікар. З іншого боку, В. дійшов висновку, що застрахована особа, зрозуміло, потребувала стаціонарного лікування навіть у зазначений період. 8 вересня 2009 року не був «поворотним пунктом» у процесі лікування, з якого виписка була б виправданою; його слід було вважати довільно обраним. Амбулаторного лікування навіть у будинку престарілих було недостатньо. Геріатричне психіатричне відділення також суттєво відрізняється від добре керованого та медичного догляду за домом. Для отримання додаткової інформації посилається на зміст експертних звітів та заяв.
Позивач має доповідь Dr. Х. зазначив, що в клініці геріатричної психіатрії фахівець з внутрішніх хвороб/геріатрії працював старшим лікарем та проводив необхідні внутрішні процедури, що робило консультацію непотрібною. Професор Х. бачить лише діабетологічну сторону проблеми, але не зв'язок між коливаннями цукру в крові та делірійними симптомами, які в амбулаторних умовах ставили б застрахованого під загрозу.
Відповідач попросив д-ра. В. заперечив, що документація заявника не підтверджує необхідності стаціонарного лікування, передбаченого експертом. Крім того, судовий експерт спочатку чітко погодився з MDK та двома попередніми експертами та заявив, що медична карта останньої частини лікування не містила жодних ознак серйозних фізичних симптомів хвороби, лабораторних висновків чи серйозних психопатологічних симптомів або поведінкових проблем. Незважаючи на те, що він прямо оцінив як прикро, що на комплексну терапевтичну пропозицію було лише натякнуто в документації, і що подальша документація лише недостатньо відображає курс лікування, експерт тоді прибув - очевидно, на підставі додаткової заяви позивача від 30 січня 2013 р. - до іншої оцінки. Згідно з постійною юрисдикцією LSG M-V, однак, те, що не задокументовано в медичній картотеці, також не відбулося.
Зокрема, експерт Dr. В. може оцінити та врахувати заяви, подані лікарями позивача з 27 листопада 2011 року та 8 жовтня 2012 року під час судового розгляду. В рамках офіційного розслідування суд може і повинен використовувати всі наявні у нього докази відповідно до процесуальних правил, а не лише документацію, що зберігається позивачем (медичні картотеки, документація про виконання, аркуш рецептів на ліки, записи про стан медичного прогресу, документацію про терапію та спроби роботи тощо), тим більше, що ці Документи зазвичай призначені лише для документування курсу перебування в лікарні; з них видно, чи насправді проводилось госпітальне лікування, але не обов’язково, чи було це також необхідно згідно з вищезазначеними критеріями (посилання на рішення BSG від 10 квітня 2008 р. - B 3 KR 14/07 R та B 3 KR 20/07 R та 20 листопада 2008 р. - B 3 KN 4/08 KR R). У цьому відношенні не може слідувати прецедентна практика обласного соціального суду, на яку посилається відповідач, згідно з якою події без документу не можуть бути покладені в основу рішення.
Її апеляційна скарга від 16 вересня 2014 року спрямована проти судового наказу, врученого відповідачу 25 серпня 2014 року, за яким вона продовжує попереднє прохання. В якості обґрунтування він, по суті, повторює свою презентацію першої інстанції. Лише суттєві медичні причини лікування в стаціонарі в стаціонарі більше не визнаються за відповідний період. Необхідне медичне лікування також було можливим поза лікарнею, наприклад, як частина короткочасного догляду.
Відповідач просив,
Скасувати судовий наказ Соціального суду A-Stadt від 18 серпня 2014 року та відхилити позов.
Позивач просив,
відхилити апеляційну скаргу.
Тут йдеться про мотиви рішення першої інстанції.
Причини прийняття рішення
Прийнятна апеляція відповідача також є обґрунтованою.
Необхідність госпітального лікування страхувальника у значенні §§ 12 абз. 1, 39 SGB V у спірний період і, отже, позов про винагороду позивача проти відповідача за державним контрактом Мекленбург-Передня Померанія (контракт відповідно до § 112 абз. 1, абз. 2 речення 1 № 1 SGB V про загальні умови лікарняного лікування), Сенат не зміг визначити після загального результату розгляду справи та після вичерпання всіх варіантів розслідування. Відповідно до практики BSG, яку Сенат прямо підтримує, оператор лікарні несе об'єктивний тягар доказування вимог про винагороду, зокрема щодо необхідності тривалості стаціонарного лікування, BSG, рішення від 30 червня 2009 р. - B 1 KR 24/08 R (для випадку лікування, виставленого згідно з DRG). Це ще більше стосується виставлення рахунків на основі тих самих добових норм догляду, що тут є визначальним.
На цьому тлі Сенат не зміг сформувати повне переконання у необхідності госпітального лікування страхувальника під час суперечки. Зокрема, (геріатрично-психіатрична) доповідь експерта Dr. W., який був єдиним із трьох висновків експертів, отриманих у першій інстанції, який дійшов такого висновку, не забезпечує достатньої підстави для цього, оскільки сам по собі суперечливий, і обговорення конкретних обставин окремої справи, що підлягає оцінці, значною мірою бракує.
Основне протиріччя стає особливо очевидним при роботі з двома попередніми отриманими звітами. Так доктор У своєму звіті Х. оцінив з психіатричної точки зору, що під час суперечки лікування застрахованого у стаціонарі було достатнім. Страхувальник також міг отримати відповідну медичну допомогу та керівництво. З точки зору інтерністів, проф. Х. заявив, що повне стаціонарне лікування в стаціонарі після 8 вересня 2009 року не було необхідним через наявний цукровий діабет. Догляд кваліфікованим медперсоналом з кількома щоденними вимірами цукру в крові та відповідною корекцією інсуліну відповідно до плану також був можливим та достатнім із розміщенням у будинку престарілих. Обидва звіти базувались на детальному викладі та оцінці документації, поданої позивачем, внаслідок чого той факт, що лікарня більше не фіксувала жодної значної діагностичної чи терапевтичної діяльності під час суперечки, також особливо оцінювався.
Лікар. Спочатку В. погодився з оцінками попередніх рецензентів у своєму звіті, а потім дійшов протилежного результату. По суті, він обґрунтовує цю зміну думок двома аргументами: з одного боку, немає жодних доказів того, що 9 вересня 2009 року відбулася суттєва зміна в процесі лікування страхувальника, який, здавалося б, було б доцільно звільнити цього дня З іншого боку, маючи загальні переваги гериатричних психіатричних відділень перед будинками для престарілих, вони також добре управляються та мають медичну підтримку.
Це правда - з медичної точки зору - що заперечення щодо того, що 9 вересня 2009 року не є поворотним моментом у процесі лікування, і, отже, є «довільно обраним». З юридичної точки зору, однак, ця дата є безумовно важливою, оскільки з цієї дати відповідач більше не мав декларації про прийняття витрат, а витрати попередньої фази лікування були повністю оплачені відповідачем і не відшкодовані; Чи правильно, чи неправильно, Сенат (або експерт) не може судити у цій справі.
Декларація про припущення витрат не є складовою для вимоги лікарні про відшкодування. У суперечці про виставлення рахунків це, тим не менш, може стати важливим, оскільки безумовне декларування припущення витрат призводить до виключення медичної страхової компанії з відомими або принаймні впізнаваними запереченнями, BSG, рішення від 20 листопада 2008 р. - B 3 KN 4/08 KR R. Навіть те, що виникає з декларації про припущення витрат Однак зміна тягаря доказування передбачає належне документування фактів, необхідних для оцінки необхідності, доцільності та економічної доцільності лікування. Якщо документація відсутня або неадекватна, тягар доказування знову повністю передається лікарні, навіть якщо була подана декларація про припущення витрат, BSG, рішення від 17 травня 2000 р. - B 3 KR 33/99 R - Rn. 21.
Рішення про витрати базується на Розділі 197a (1) SGG i. V. m. §§ 154 Абз. 2, 161 Абз. 1 VwGO.
Немає причин для схвалення перегляду у значенні розділу 160 (2) SGG.
Визначення суми у суперечці випливає із § 197a Абз. 1 ЗОЗ i. V. m. §§ 47, 52, 63 Абз. 2 ГКГ. У зв'язку з цим це рішення є остаточним, розділ 68 (1) речення 5 у поєднанні з V. m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG. Наступні засоби правового захисту стосуються виключно рішення в основному.