Діабет до нової класифікації - PfizerPro

Щороку діабет спричиняє понад 1,5 мільйона смертей (1) у всьому світі, і, за прогнозами, кількість діабетиків у світі збільшиться з 451 мільйона у 2017 році до 693 мільйонів у 2045 році, або по одному на кожного дорослого. 10 (2 ). Окрім класичного підрозділу діабету на тип 1 і тип 2, нещодавня публікація (3) пропонує нову стратифікацію хворих на цукровий діабет відповідно до ризику ускладнень, що дало б можливість оптимізувати лікування цієї грізної хвороби. Які зміни ця нова класифікація може внести у вашу практику? ?

Діабет 1 і 2 типу: класифікація діабету застосовується протягом 20 років

Діабет 1 типу вважається аутоімунним захворюванням, при якому клітини підшлункової залози, що виробляють інсулін, руйнуються імунною системою пацієнта (4), що призводить до недостатнього вироблення інсуліну. Зазвичай це відбувається раптово у молодих людей, у половині випадків до 20 років (4) .

Діабет 2 типу описується як метаболічне захворювання, початковим спусковим механізмом якого є зниження чутливості клітин до інсуліну (також зване інсулінорезистентністю), що є наслідком, зокрема, ожиріння або малорухливого способу життя (5). Перехід від інсулінорезистентності до діабету є повільним і безшумним процесом: середній вік при постановці діагнозу наближається до 65 років, хоча діабет 2 типу можна спостерігати і у дітей (5) .

Ідентичні ускладнення незалежно від типу діабету

Ускладнення діабету виникають через 10 - 20 років розвитку. Хронічна гіперглікемія поступово пошкоджує стінки судин: артерії та артеріоли серця, нирок, периферичних нервів та сітківки (5,6). Ці ураження судин сприяють розвитку атеросклерозу, причини інсульту або серцевих захворювань, артеріїту нижніх кінцівок, а також сліпоти, ниркової недостатності та трофічних розладів ніг, що іноді вимагає ампутації (1) .

Нова поперечна стратифікація відповідно до ризику ускладнень

Нещодавня публікація в "Ланцетський діабет та ендокринологія" (3), проведена щодо скандинавських груп населення, пропонує відійти від простої дихотомії між типом 1 і типом 2. Хоча це дослідження має деякі обмеження, це дослідження може відкрити шлях для подальшого лікування персоналізованого діабету. Його автори пропонують a нова класифікація інтегрування 6 регулярно вимірюваних параметрів і на які терапія розумно не впливає (3,6):

вік на момент постановки діагнозу;
ІМТ;
аутоімунний компонент (шляхом аналізу анти-GAD антитіл);
HbA1c;
функція клітин бета-підшлункової залози (за аналізом (HOMA-2) -B);
резистентність до інсуліну (за допомогою аналізу HOMA2-IR).

Ці параметри дозволяють стратифікувати з моменту діагностики популяцію діабетиків (8980 пацієнтів, включених в аналіз) за 5 підгруп, відповідно до ризику ускладнень (3) .

Група 1: важкий аутоімунний діабет (6,4% досліджуваних пацієнтів) характеризується наявністю антитіл (анти-GAD), відносно молодим віком початку, відносно низьким ІМТ, дефіцитом інсуліну та посереднім контролем метаболізму;
Група 2: важкий інсулінодефіцитний діабет (17,5%) ідентичний попередньому, але без присутності антитіл;
3 група: важкий інсулінорезистентний діабет (15,3%) має високий ІМТ та високу інсулінорезистентність;
4 група: середній ступінь діабету із ожирінням (21,6%) спостерігається у осіб із ожирінням без резистентності до інсуліну;
5 група: помірний віковий діабет (39,1%) стосується пацієнтів старшого віку, причому, як і підгрупа 4, помірні порушення обміну речовин.

Групи 4 та 5 мають найнижчий ризик ускладнень, тоді як група 3 має найвищий ризик розвитку ниркової недостатності (3), незважаючи на те, що рівень глікемічного контролю після лікування кращий, ніж у перших 2 групах (6). Ризик ретинопатії більший у групі 2 (3) .

Які практичні зміни можуть бути результатом цієї нової класифікації ?

На даний час ця класифікація є лише пропозицією, і вона має певні обмеження: вона базується на "фотографії" пацієнтів на момент постановки діагнозу і не враховує наслідків старіння та можливості того, що діабетики можуть змінити свій недостатній стан група з часом. Крім того, ця класифікація походить із дослідження, проведеного на виключно скандинавській популяції, і її відповідність популяціям з різними генетичними та екологічними факторами ризику має бути підтверджена іншими дослідженнями. (6)

Це, безумовно, відкриває шлях для майбутніх клінічних випробувань, що дозволяють розрізнити підгрупи хворих на цукровий діабет (3), але не ставить під сумнів рекомендації, що діють при лікуванні діабету. Ці відкриті двері для персоналізації лікування діабету представляються цікавим напрямком думок. Однак можна критикувати, що ця нова категоризація може бути такою самою довільною, як і попередня.

Контроль глікемії залишається основною метою у всіх пацієнтів

Французькі та міжнародні рекомендації зосереджують терапевтичну стратегію при цукровому діабеті на глікемічному контролі з інтенсифікацією лікування до тих пір, поки у більшості пацієнтів не буде отриманий HbA1c менше 7% або 7,5% (7,8). Дійсно, з часу дослідження UKPDS багато досліджень показали, що глікемічний контроль покращує прогноз захворювання (9). На жаль, багато пацієнтів не досягають цільового рівня цукру в крові (10). Європейське дослідження, опубліковане в 2013 році, зарахувало до Франції дві третини пацієнтів з HbA1c нижче 7% (11), що відповідає одному з найкращих показників у Європі.

Лікар загальної практики, один, зіткнувшись зі складною проблемою ?

Основними перешкодами для отримання задовільного глікемічного контролю є стійкість пацієнтів до змін способу життя (дієта, фізичні вправи), погана мотивація деяких, погана відповідність лікуванням, занадто тривалі затримки перед інтенсифікацією. Лікування, відсутність терапевтичної освіти, недостатня підготовка практикуючих у вживанні інсуліну, їх відсутність часу на консультації для ведення цих складних пацієнтів (10) .

Лікар загальної практики знаходиться на передовій у лікуванні хворих на цукровий діабет 2 типу, які становлять 90% випадків діабету (5). Швидкість контролю глікемії у Франції (11) підкреслює залучення французьких практиків. Труднощі, які можуть виникнути у лікарів щодо терапії, можуть змінитися. Однак буде важко очікувати, що вони приймуть відповідальність за терапевтичну освіту в сучасній організації системи охорони здоров'я. Діяльність органів державної влади, медичних працівників та асоціацій пацієнтів також відіграє важливу роль у підвищенні обізнаності та мотивації демобілізованих пацієнтів, які потребують часу та конкретних заходів.

Вміст надано Pfizer PFE France, SAS з капіталом 110 275 337 євро, 23-25 avenue du Docteur Lannelongue, 75014 Париж,
RCS Париж n ° 43362350, менеджер-орендар Хоспіри, Франція, посилання PP-GIP-FRA-0971, сторінка оновлена 01.09.2019