Діабетична стопа - інвалідизуюче ускладнення діабету
Діабетична стопа - інвалідизуюче ускладнення цукрового діабету
Вперше опубліковано: 22 травня 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/MED.129.3.2019.2390
Анотація
Діабетична стопа являє собою одне з частих ускладнень цукрового діабету. Ризик діабетичних хворих отримати виразку або потребувати ампутації сьогодні вищий, ніж ризик ретинопатії або хронічної ниркової хвороби. Категорії з найвищим ризиком - це пацієнти чоловічої статі
десятиліття від 60 до 69 років. Періодична оцінка пацієнтів з метою ранньої діабетичної нейропатії та виявлення периферичних захворювань артерій відіграє важливу роль у запобіганні подальшим ускладненням. Після виявлення пацієнти повинні бути обстежені, щоб отримати оптимальне лікування. Лікування ускладнень діабетичної стопи є змішаним, медичним та хірургічним, до якого додаються додаткові методи лікування, що покращують рівень успіху в еволюції уражень. Контроль рівня глюкози, контроль місцевих інфекцій та реваскуляризація є ключовими елементами терапевтичного підходу.
Резюме
Діабетична стопа - одне з найпоширеніших ускладнень діабету. Ризик діабетичних хворих на виразку або ампутацію зараз перевищив ризик ретинопатії або хронічної ниркової недостатності. Найбільш страждають категорії пацієнтів чоловічої статі у віці від 60 до 69 років. Періодична оцінка пацієнтів для раннього виявлення діабетичної нейропатії та захворювання периферичних артерій відіграє важливу роль у запобіганні подальшим ускладненням. Після виявлення пацієнтів слід обстежити для оптимального лікування. Лікування ускладнень діабетичної стопи є змішаним, медичним та хірургічним, до яких додаються додаткові методи лікування, які покращують рівень успішності еволюції діабетичних ран ніг. Контроль рівня глюкози в крові, локальний контроль за інфекцією та реваскуляризація є ключовими елементами терапевтичного підходу.
В даний час діабет є одним з найпоширеніших хронічних незаразних захворювань, а також найпоширенішим ендокринним захворюванням (1) .
Цукровий діабет був би не таким серйозним, як насправді, якби він не мав серйозних негативних наслідків: скорочення тривалості життя (в середньому на 10 років) та погіршення його якості (2). Гіперглікемічний статус вирішально сприяє виникненню гострих та хронічних ускладнень діабету, що призводить до збільшення смертності та захворюваності цим тривожним патологічним станом (3) .
Щодо ускладнень діабету, деякі з них лише пов’язані з ним (інфекції, атеросклероз), а інші специфічні (мікроангіопатія, нейропатія) (4) .
Еволюція цієї хвороби обтяжена численними ускладненнями, спричиненими судинними та нервовими ураженнями, спричиненими діабетом. На додаток до серцево-судинних (5), ниркових та очних уражень спостерігаються зміни нижніх кінцівок, відомі як "діабетична стопа", які можуть перерости у серйозні ускладнення, такі як діабетична гангрена, що вимагає відключення ампутацій.
На національному рівні щорічно діагностується понад 50 000 людей з діабетом (6,7), за оцінками поширеність перевищує 11% (8). Що стосується великих ампутацій кінцівок таза, то найбільша частка пацієнтів, значення яких сягають понад 70%, згідно з деякими дослідженнями (9), практикується у хворих на цукровий діабет, втрата нижньої кінцівки або її частини як наслідок наявності діабету, що виникає кожні 30 секунд у всьому світі (10). Діабетична стопа відповідає за 20-25% усіх госпіталізацій діабетиків, а пацієнти з діабетом також відповідають за 20% загальної вартості госпіталізованих пацієнтів (11). Лікування або уникнення суперінфекції діабетичної виразки стопи може запобігти великій ампутації у 85% випадків (12) .
Ускладнення діабетичної стопи частіше зустрічаються серед чоловіків, оскільки ризик удвічі більший у чоловіків (13). В даний час ризик хвороби діабетом на виразку або ампутацію став вищим, ніж ретинопатії або хронічної ниркової недостатності, тому ми зосереджуємось на ранньому розпізнаванні будь-якого типу ураження та лікуванні малоінвазивними терапевтичними засобами.
У цій статті ми проаналізували взаємозв'язок між рівнем цукру в крові та ступенем ішемії артерій з метою виявлення причин та факторів ризику, що сприяли ускладненню діабету та їх послаблення, вивчення внеску обмежених оперативних втручань та малоінвазивного лікування.
Дані, необхідні для дослідження, беруться з листів клінічних спостережень у відділеннях загальної хірургії, судинної хірургії, а також із клініки діабету, харчування та метаболічних захворювань Клінічної лікарні швидкої допомоги у Констанці. За цими пацієнтами спостерігають і обстежують за певними параметрами як до операції, так і після операції, де потрібне хірургічне втручання.
Усі ці аспекти прослідковуються на значній кількості випадків (152) у проспективному та ретроспективному дослідженні, яке може дозволити зробити деякі висновки, що робить можливим порівняння з існуючими даними в літературі, а також у спеціалізованих протоколах.
Дві категорії досліджень представлені:
Ретроспективне дослідження - охоплює період між 2015 та 2017 роками.
Перспективне дослідження: на період між 2017 і 2019 роками.
Лот А - хворих на цукровий діабет без ускладнень.
Лот Б - залучення хворих на цукровий діабет з ускладненнями.
Отже, ці дві групи включають обох хворих на цукровий діабет, щоб побачити, скільки госпіталізованих пацієнтів не мають ускладнень, відповідно, скільки з них вже мають ускладнення в різній мірі. Це перший поділ лотів.
З другої категорії, а саме хворих на цукровий діабет з ускладненнями, ми проаналізували хірургічні ускладнення (а саме периферичну артеріопатію нижніх кінцівок, що генерують хронічну ішемічну діабетичну стопу), що призвело до двох інших груп пацієнтів, відповідно двох категорій ситуацій, які для аналізу, а саме:
якщо є пацієнти із суто діабетичною артеріопатією;
якщо є пацієнти, у яких є ішемія внаслідок діабету та його ускладнень (на дрібних судинах) і, одночасно, мають атеросклероз - діабетична та атеросклеротична артеріопатія.
У останньої категорії пацієнтів, які страждають як на діабет, так і на атеросклероз, корисність процедури реваскуляризації є абсолютно необхідною, саме для того, щоб не досягти великих ампутацій (наприклад, ампутації стегна). Іншими словами, ця категорія також стосується судинної конструктивної хірургії, а не лише ампутацій, таких як діабетична стопа.
Проаналізовані параметри були згруповані у вигляді стандартного аркуша, щоб полегшити збір даних, який одночасно використовується як схема моніторингу часу включених до нього даних.
Отримані дані згодом були введені в програму управління медичними даними, яка аналізувалася за допомогою Microsoft Excel 2016.
Зі статистичної точки зору дослідження носять описовий та вивідний характер, використовуючи одночасно методи порівняння.
Цільовою групою залишається група пацієнтів з артеріальний, оскільки вони нарешті потрапляють на операції, одночасно вивчаючи стосунки результати роботи між діабетом та цим ускладненням, у значенні:
вид виконуваних операцій;
тип результатів, отриманих в результаті дослідження;
еволюція діабету, хірургічних ускладнень та управління ними.
Дослідження включає 152 госпіталізованих пацієнтів, за якими стежать і спостерігають як під час госпіталізації, так і після виписки, а саме 102 чоловіки та 50 жінок відповідно.
Як показують спеціалізовані дані, кількість чоловіків значно перевищує кількість хворих на цукровий діабет, аспект, виділений на малюнку 2, а саме: чоловіки становлять 67% від загальної кількості госпіталізованих пацієнтів, відсоток жінок набагато нижчий, 33 %.
Частота за віком десятиліть підкреслює той факт, що із загальної кількості госпіталізованих та відстежуваних пацієнтів (діаграма 3) найпоширенішою категорією є особи віком від 60 до 69 років, за якими слідують особи віком від 50 до 59 років відповідно 70-79. призводить до періоду активності захворювання, безперервності гіперглікемічного статусу та поганого контролю діабету, що призводить до ускладнень.
Порівняно, показники глікемії у пацієнтів при вступі значно вищі, ніж при виписці (середня різниця 30,12 мг/дл, з 95% довірчими інтервалами, 13,26-65 мг/дл; р = 0,003), що свідчить про задовільний рівень глікемічного контролю під час госпіталізації та їх реакцію на інсулінотерапію порівняно з лікуванням пероральними антидіабетиками, що проводиться вдома, саме тому, що більшість пацієнтів затримують перехід на інсулінотерапію, коли це потрібно, отже, виникнення таких мікросудинних ускладнень, а також макросудинних.
Стан пацієнтів на момент виписки (малюнок 5) фіксує рівень лікування 65% та 28% поліпшення симптомів, за якими вони були госпіталізовані, їх розвиток у більшості випадків є сприятливим.
Життєво важливим внеском з точки зору правильного діагнозу є виконання ангіо-КТ або ангіо-МРТ, які дозволяють візуалізувати великі судини (стегнові, клубові) і, в той же час, точно показати місце обструкції (рисунок 6 ), надаючи важливу інформацію для встановлення показань до реваскуляризації.
Правильне лікування виразок є основним методом профілактики ампутацій. Після виявлення виразки важливо визнати внесок кожного з основних прогностичних факторів, а саме нейропатії, ішемії та інфекції (14). .
Можна сказати, що діабетична виразка стопи являє собою специфічне ураження діабетичної стопи (15). Судинний фактор також відіграє важливу роль як у появі, так і в розвитку та загоєнні діабетичної виразки стопи, будучи визначальним у процесі загоєння виразки (16). Погана судинність в області виразки може значно продовжити час загоєння, але також сприятиме ускладненню її інфекціями. Тому слід наголосити на профілактиці інфекцій у цієї категорії пацієнтів, які потребують операції з реваскуляризації, щоб уникнути ампутації або значно прискорити загоєння діабетичних виразок стопи.
З іншого боку, наступний крок у лікуванні хірургічних ускладнень, коли є інфекція та потрібна ампутація, представляється незначними ампутаціями, які мають на меті обмежити патологічний процес та підтримувати розумну функціональність нижньої кінцівки. Хірургічні прийоми повинні бути обрані правильно, і це безпосередньо пов’язано з компетенцією хірурга, при цьому трансметартазальна ампутація є кращою перед трантразальної та обидві є більш функціональними, ніж дезартикуляція гомілковостопного суглоба (17) .
Основні ампутації (над гомілковостопним суглобом), як правило, зарезервовані для випадків з важкою ішемією і в яких інфекція не піддається контролю, стаючи загрозою для життя пацієнта, але також коли біль, спричинений периферичною ішемією, стає неможливим, а реконструкція судин неможлива і не нарешті, коли тривалість виразки та її вплив на якість життя пацієнта важливіші для пацієнта, ніж ампутація (6,18,19) .
Лікування ускладнень діабетичної стопи є складним і вимагає постійної співпраці між спеціалістами, оскільки метаболічний баланс відіграє ключову роль в еволюції процесу загоєння цієї категорії пацієнтів, оскільки інфекційний фактор, який часто асоціюється з ураженням діабетичної стопи, і гіперглікемія перебуває в замкнутому колі, в якому ці фактори самостійно підтримуються.
Лікування ускладнень діабетичної стопи є змішаним, медичним та хірургічним, до яких додаються додаткові методи лікування, які покращують рівень успішності еволюції діабетичних ран ніг.
З точки зору профілактики рекомендується оглядати стопу під час кожного візиту та щорічного обстеження пацієнтів з метою виявлення ранньої периферичної нейропатії та захворювань периферичних артерій, виявлення пацієнтів із високим ризиком розвитку виразок. Для оцінки захисту стопи рекомендується використовувати 10 г мононитки (20). Для оцінки можна використовувати оціночні листки, що також дозволяє аналізувати час розвитку пацієнта (21). Для того, щоб вчасно виявити захворювання периферичних артерій, крім наявності таких симптомів, як періодична кульгавість або біль у спокої, пальпація задньої та тильної великогомілкової артерії стопи надає важливу інформацію за їх наявністю або відсутністю (22). Об’єктивний метод оцінки можна досягти, виконавши показник гомілковостопного суглоба (23) .
Освіта пацієнтів відіграє чітко визначену роль у лікуванні хронічних захворювань. Щодо самообслуговування хворого на цукровий діабет з метою запобігання виникненню діабетичної стопи, систематичні огляди існуючої літератури (24) дійшли висновку, що, хоча значна кількість досліджень повідомляє про сприятливі наслідки навчання пацієнтів, ці результати слід ретельно аналізувати. Звичайно, лише освіта не забезпечує передбачуваних переваг, але застосовується разом з іншими методами профілактики може призвести до поліпшення стану здоров’я хворих на цукровий діабет.
Чи генетична схильність до ускладнень ще важливіша за схильність до діабету? Це не було б виключено, хоча точно невідомо як.
Унітарна відповідь представлена якістю сполучної тканини, генетично обумовленою, що вирішально впливає на появу ускладнень. Ця якість полягала б або у стійкості до реакції глікозилювання тканинних білків (якість повільного або слабкого глікозилятора), або у вразливості (у випадку сильних глікозиляторів), з більш прискореною та більш ранньою деградацією сполучної тканини.
У всьому світі діабет є однією з головних проблем здоров'я нашого десятиліття.
Важливість діабету обумовлена тривожною кількістю нових випадків, негативним впливом на тривалість життя та якість життя та високими витратами на лікування хворого на цукровий діабет.
Ускладнення діабетичної стопи залишаються важливою проблемою охорони здоров’я з точки зору потреби у соціальній допомозі, особливо у випадках, коли хірургічне втручання є ампутацією, незначною (трансфалангова, пальцева, трансметартазальна) або великою (гомілка, стегно). Діабетична гангрена, яка виникає у пацієнтів з переважними ускладненнями артеріопатії або невропатії, відповідальна за велику ампутацію приблизно у 22-25% усіх операцій при такому стані.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.