Діагностика, еволюція та рішення раку сечового міхура Урологія Здоров’я
Професор Ерік Лешевальє, урологічний хірург зачатої лікарні, Марсель, APHM
Член ради директорів AFU
Рак сечового міхура призводить до 5000 смертей на рік. П'ятий рак за частотою, тим краще він управляється, чим раніше виявляється. Фотодіагностика дозволяє оптимізувати діагноз та обмежити ризик рецидиву. Імунотерапія, яка зараз перебуває в стадії затвердження, представляє велику надію для найбільш агресивних пухлин.
Щороку страждають 12 000 людей. Більшість з них - чоловіки старше 60 років. Ця поширеність серед чоловіків в основному пояснюється двома факторами: курінням та професійними токсинами (смоли, розчинники, барвники тощо). Однак манія жінок до сигарет призводить до збільшення цих пухлин серед жіночого населення.
Які попереджувальні знаки ?
Головне - це кров у сечі. Гематурія може бути невидимою для ока (мікрогематурія) і виявлятись за допомогою тест-смужки для сечі або, навпаки, призвести до фарбування сечі (макрогематурія). Ці ознаки не характерні для раку сечового міхура: сечокам’яна хвороба та інфекції сечовивідних шляхів є основним фактором, що сприяє розвитку гематурії.
проблеми зі спорожненням: часті тяги, терміновість, опіки сечі, неможливість сечовипускання ... також є позивним. Тут вони знову не є специфічними, оскільки вони також можуть викликати цистит або розлади простати.
З болі внизу живота або інші більш тривожні ознаки (втрата ваги, стійка втома, біль у кістках тощо) позначають поширення раку сечового міхура (метастази).
Будь-які ознаки сечовипускання (гематурія, порушення мокротиння) у курця або особи, яка зазнала впливу токсинів на роботі, повинні призвести до консультації уролога. Обстеження мають на меті визначити, чи є пухлина сечового міхура (або більше), і, якщо необхідно, визначити її місце розташування, її агресивність (швидкість еволюції або «ступінь») і чи пухлина залишилася поверхневою (TVNIM), чи вона інфільтрує м'язи (TVIM).
Які іспити виконувати ?
- Цитологія та мазки з сечі дозволяють матеріалізувати можливу мікрогематурію (наявність не виявляється неозброєним оком крові в сечі). Вони також мають на меті виявити наявність ракових клітин та визначити їх агресивність. Обстеження ефективно для високоякісних пухлин, але мало для низькоякісних пухлин.
- Корисна також візуалізація (УЗД сечового міхура або КТ). 10-20% ракових захворювань сечового міхура супроводжуються пухлинами верхнього апарату (нирок, сечоводів), які візуалізація може виділити.
- Цистоскопія (ендоскопія сечового міхура), проведена під місцевою анестезією, є контрольний іспит. Це дає можливість поставити діагноз. Потім пухлина видаляється шляхом ендоскопії під загальним наркозом або спинномозковою анестезією в операційній. Чутливість обстеження можна підвищити, виконавши фотодіагностику. Однією з проблем, з якими стикаються пухлини сечового міхура, є те, що ці види раку часто мультифокальні. Тому може існувати співіснування плоских пухлин і більш видимих пухлин, відносно менш агресивних пухлин та агресивних пухлин ... Щоб уникнути пропуску однієї з цих пухлин, за годину до обстеження додають свічник. Продукт зв'язується з раковими клітинами. Потім уролог проводить ендоскопію під флуоресцентним синім світлом. Освітлені таким чином ракові клітини відбивають червоне світло.
"За допомогою флуоресцентної цитоскопії ми можемо ідентифікувати, зібрати та лікувати більше пухлин, пояснює професор Ерік Лешевальє. Під час проведення обстеження під білим світлом існує ризик залишити дрібні поліпи, які можуть виражати рецидив".
Техніка фотодіагностики існує кілька років. Великі центри практикують це. Більшість резервує його для певних пацієнтів (високоякісні пухлини, які часто повторюються). Деякі європейські центри пропонують його всім пацієнтам.
- Біологічні випробування знаходяться в стадії розробки. Зроблені із зразків сечі, вони використовують молекулярну біологію. Наразі їх вартість залишається високою для помірної вигоди.
Чекаємо доказу ...
"Я один з тих, хто захищає фотодіагностику. Зараз ми змогли показати, що флуоресцентна ендоскопія є економічно вигідною, оскільки вона збільшує рівень виявлення на 10-20% і зменшує ризик рецидивів. Але рак сечового міхура не тільки частий, але вартість лікування пухлин і рецидивів висока. Однак залишається довести, що ця методика зменшує частоту інфільтруючих пухлин. Дослідження тривають ", - пояснює професор Ерік Лешевальє.
Яка еволюція ?
70% діагнозів ставлять на неінфільтруючій стадії (TVNIM). Тобто пухлина все ще поверхнева (вона не проникла в м’яз). Поверхневий не обов’язково означає доброякісне.
Знайдено 3 ситуації:
- Пухлина унікальна, це ізольований перший епізод низького ступеня. Ризик рецидиву низький.
- Пухлина або пухлини є неінфільтруючими, але з високим ризиком, дуже агресивними. Вони часто повторюються і можуть перерости в інвазивний рак.
- Між двома крайніми місцями є проміжні пухлини.
Лікування поверхневих пухлин варіюється залежно від прогнозу. Якщо ризик низький, може бути достатньо простого ендоскопічного моніторингу. Дві інші групи матимуть ендовезикальні інстиляції. БЦЖ для пухлин високого ризику та мітоміцин для пухлин середнього ризику. Лікування, яке проводиться із розрахунком одна інстиляція на тиждень протягом 6 - 8 тижнів, потім інстиляційна підтримка кожні три місяці протягом 3 років, знижує ризик рецидиву на 50 - 70%. Ендоскопії та біопсії проводяться регулярно. Чим частіше пухлина виявляється більш агресивною.
Діагностуйте рано
Чим раніше виявлена пухлина, тим більша ймовірність її контролю. Звідси важливість використання хороших діагностичних ресурсів, таких як фотодіагностика. Для TVNIM 5-річна виживаність становить близько 90%.
30% ракових захворювань сечового міхура діагностується, коли пухлина вже інфільтрується (IMTD). Це рак з поганим прогнозом (10-річна виживаність оцінюється в 47%). Для цих пухлин уролог більше не має можливості пропонувати консервативне лікування, він, як правило, повинен провести тотальну цистектомію (видалення сечового міхура та придатків).
"У чоловіків ми зазвичай видаляємо сечовий міхур, передміхурову залозу, а іноді і уретру; у жінок - сечовий міхур, матку, уретру, яєчники та частину піхви, оскільки це тканини, що мають однакове ембріологічне походження та однакову дренажну зону", - пояснює професор Лешевальє.
Для деяких інфільтруючих пухлин з хорошим прогнозом можна зберегти сечовий міхур, але це не стандартне лікування. "Поточні терапевтичні протоколи збереження сечового міхура, зокрема за допомогою променевої терапії, обмежуються добре підібраними сприятливими випадками ТВІМ", - додає фахівець.
Можна реконструювати сечовий міхур з сегментів кишечника (тонкої кишки або товстої кишки). Існує багато методів. Втручання зазвичай пропонують молодим пацієнтам. Ці штучні сечові міхури - це прості резервуари, які не мають скоротливості звичайного сечового міхура. Тому певна кількість пацієнтів, незважаючи на все, ризикує змусити себе довгостроково досліджуватись.
У жінок найчастіше видаляється уретра. Тому ми не можемо реконструювати сечовий міхур (якщо хірургічне втручання не було консервативним). Уролог виконує шкірну сечову стому з кишенею або без неї.
Зараз існує дебат, який слід додати до цієї підтримки a неоад'ювантна хіміотерапія. Ця хіміотерапія збільшує 5-річне виживання на 5%.
А завтра ?
"Сьогодні ми маємо більш-менш місцевий контроль над хворобою завдяки хірургічному втручанню та променевій терапії. З іншого боку, ми кепсько управляємо ризиками рецидиву інфільтруючих пухлин та метастазів. Недавнє виявлення молекулярно-тканинних факторів, що дозволяє визнати хіміочутливі пухлини є дуже перспективним ". Ці маркери дозволять уникнути використання хіміотерапії та спричинення побічних ефектів у пацієнтів, які не чутливі до неї, і одночасно краще використовувати хіміотерапію у тих, хто реагує на них.
Другий дуже перспективний шлях: імунотерапія. Раки знають, як підкрасти імунну систему. Частково це пов’язано з механізмами інгібування лімфоцитів Т. Принцип імунотерапії полягає у „пробудженні” імунної системи, щоб вона атакувала рак. Нові покоління інгібіторів контрольних пунктів дозволяють подолати імунодепресію, спричинену пухлинами. Два антитіла, зокрема, дуже перспективні для форм, стійких до хіміотерапії та метастатичних форм, анти-PD1/PDL1 та CTLA4.
"Ми покладаємо багато надій на ці два нові підходи", - довіряє професор Лешевальє. Наприклад, створення протоколів, де ми можемо обійтися без агресивної хірургічної операції. Беручи до уваги побічні ефекти цієї дуже калікуючої операції, це було б великим прогресом.