Діагностика передменструального дисфоричного розладу та терапевтична стратегія - Swiss Medical Review

резюме

Передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР) - це важка форма передменструального синдрому (ПМС) з яскраво вираженими психічними симптомами, що виникає протягом останнього тижня лютеїнової фази та покращується на початку фолікулярної фази. Основними характеристиками ПМДД є: пригнічений настрій, помітна тривожність та емоційна лабільність, а також зниження інтересу до повсякденного життя. TDPM - це загальновідомо важка клінічна установа для лікування. На сьогоднішній день ми маємо різні ефективні варіанти лікування. Впровадження чітко визначеної терапевтичної стратегії, що включає різні методи лікування, дозволяє позбавити переважну більшість жінок симптомів.

Вступ

Ідея зв'язку між порушеннями менструального циклу та психологічними розладами дуже давня. Вже в IV-V столітті до нашої ери в “De morbis mulierum” “Corpus Hippocratum” матка вважалася “причиною всіх захворювань жінок”. Зображення блукаючої матки, яка може рухатися по всьому тілу, дозволило звести істерику та дуже широкий ряд симптомів до єдиних нозографічних рамок. Оскільки поняття про нервову систему на той час ще повністю відсутнє, етіопатогенетична роль матки пояснювалася механічним тиском внаслідок вивиху цього органу або неспецифічною «токсичною» дією. Таким чином, матка також вважалася відповідальною за симптоми, які деякі жінки проявляли в період менструації.

Лише в 1931 році Френк у своїй статті "Гормональні причини передменструальної напруги" ввів термін "передменструальний синдром" у світ медичних досліджень, і це, хоча основи ендокринології були ще дуже бідними.

Нарешті, в 1953 році Грін і Далтон ввели поняття передменструального синдрому із сузір'ям періодичних фізичних та психічних симптомів, пов'язаних з менструальним циклом жінки. 1

В даний час дослідження TDPM спрямовані більше на нейробіологічні та нейроендокринологічні фактори.

По суті, поняття TDPM вимагає втручання психобіологічних факторів, здатних одночасно впливати на центральну нервову систему (ЦНС), статеву та ендокринну системи жінок. 2 Більш сучасні дані навіть свідчать про порушення функціонування серотонінергічної системи у жінок з ПМС та ПМДД, а точніше, про зниження концентрації серотоніну. 3

Таким чином, усі ці дані вказували б на нейробіологічну вразливість, виражену в передменструальну фазу, в поєднанні з гормональними змінами, що каталізують або синхронізують нейробіологічні порушення, пов’язані із синтезом та швидкістю секреції та метаболізації серотоніну. 3 Отже, це, мабуть, був би ефект синергії різних факторів. Оскільки симптоми корелюють з менструальним циклом, можна вважати, що гормональні зміни беруть участь у генезі розладу, включаючи зміни, пов’язані з рівнем естрогену, прогестерону та гонадотропіну, що вивільняє гормон (GnRH).

Визначення

У Діагностичному посібнику з психічними розладами (DSM-IV) пропонується диференціювати ПМДД від передменструального синдрому (ПМС), зберігаючи останній діагноз для менш виражених фізичних симптомів та незначних змін настрою. 4 ПМСД відрізняється від ПМС за характерною ознакою специфічних симптомів, їх вираженістю та наслідком порушення функціонування. 2

Отже, ПМДД відповідає важкій формі передменструального синдрому із симптоматичною конфігурацією, що має на перший план психіатричні симптоми.

Основними характеристиками є: пригнічений настрій, виражена тривожність та емоційна лабільність, а також зниження інтересу до діяльності. 4 Ці симптоми починаються під час лютеїнової фази і закінчуються у фолікулярній фазі.

Поширеність і захворюваність

За даними Американського коледжу акушерів-гінекологів, відсоток, який коливається від 20 до 40% жінок дітородного віку, страждає на ПМС. Однак інші епідеміологічні дослідження поширеності свідчать про те, що від 80 до 90% жінок дітородного віку мають ПМС. 5 П'ятдесят відсотків жінок мали б помірні симптоми, 35% жінок страждали б від симптомів, що порушують їхнє соціальне, професійне чи сімейне життя, а 5-10% жінок страждали від важкого ПМС із серйозними порушеннями у всіх аспектах життя щодня.

Захворюваність на ПМДД, за оцінками, становить приблизно від 3 до 8% жінок дітородного віку, тобто набагато нижче, ніж ПМС. 5

За словами Мімуна, лише кожна восьма жінка, яка консультується щодо ПМС, представляла ПМДД відповідно до критеріїв DSM-IV. 3

Діагностичний

Основними характеристиками ПМДД є пригнічений настрій, виражена тривожність та емоційна лабільність, а також зниження інтересу до діяльності. 4,6 Ці симптоми порівнянні за ступенем тяжкості, але не за тривалістю, із симптомами серйозної депресії та спричиняють помітні порушення в діяльності або здатність функціонувати соціально. Точні діагностичні критерії узагальнені в таблиці 1. Ці симптоми починаються під час лютеїнової фази і закінчуються у фолікулярній фазі. Для постановки цього діагнозу повинен бути безсимптомний інтервал не менше одного тижня в період після менструації. Діагноз підтверджується перспективно, просячи пацієнтів реєструвати симптоми протягом двох послідовних циклів. Важливо підтвердити цей діагноз протягом двох менструальних циклів, щоб провести диференціальний діагноз із швидким циклічним біполярним розладом II. 4

Лікування

Запропоновано кілька методів терапії: зміни режиму харчування та способу життя, психотропні препарати, інгібітори овуляції. 7,8 Однак психотерапевтичний підхід залишається великим значенням.

Терапевтична палітра

Для лікування ПМДД було запропоновано багато методів лікування. На сьогоднішній день небагато синдромів мали такий різноманітний терапевтичний підхід, як TDPM. Ця різноманітність терапевтичного спектру зумовлена тим, що багато вірувань та декілька етіопатогенних гіпотез зосереджувались на TDPM. Таке розмаїття також можна пояснити історичними та нозографічними коренями TDPM. У межах цієї терапевтичної палітри виникали різні сценарії. Наприклад, було показано, що декілька речовин та методів лікування виявляються неефективними або мають лише анекдотичну цінність, тоді як, навпаки, очевидно, що інші способи лікування є дуже ефективними. Нижче ми представляємо деякі з цих методів лікування, ефективність яких була продемонстрована. 7

Фізична активність

Все ще обмежені дані про вплив фізичної підготовки та TDPM свідчать про покращення симптоматики за рахунок аеробних та анаеробних вправ. 9 Насправді, всі дослідження, які вивчали цю тему, хоча і використовували різні методології та різні фізичні навантаження, показали значне поліпшення симптомів, які проявляються у жінок, які страждають на ПМДД, і це стосується як фізичних, так і психічних симптомів. Цей дивовижний ефект може відображати фізіологічну модуляцію рівнів нейромедіаторів, яка відображатиме адаптацію гіпоталамуса до фізичної активності.

Фізичні вправи збільшують рівень бета-ендорфінів у плазмі крові та модулюють рівень стероїдів у статевих залозах. Бета-ендорфіни насправді є нейроендокринними модуляторами функції передньої частини гіпофіза, які можуть інгібувати вивільнення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) через GnRH і, таким чином, модифікувати характеристики менструального циклу. Крім того, підвищений рівень бета-ендорфінів може покращити настрій.

Модифікації дієти

Модифікації дієти та деяке споживання їжі виявляються ефективними при лікуванні ПМДД. 10

Дієтичні рекомендації полягають у зменшенні споживання солі, цукру, алкоголю та кофеїну та збільшенні вуглеводів, хоча були показані лише позитивні ефекти збільшення споживання складних вуглеводів. Підтверджено лише одним контрольованим дослідженням.

Без відомого механізму дії препарати кальцію та магнію також показали свою ефективність щодо затримки рідини, болю в животі та психологічних симптомів. 11.12

Токоферол (вітамін Е) мав би змінну ефективність залежно від розглянутих досліджень, але, мабуть, незначну.

Ендокринологічне лікування

Лікування агоністами GnRH спрямоване на пригнічення ендогенної хронобіологічної системи, що викликає менструальний цикл. Аналоги агоністів GnRH або лютеїнізуючого гормону, що вивільняє гормон (LH-RH), такі як бусерелін (Bigonist ®), гозерелін (Zoladex ®) та лейпрорелін (Enantone ®), є ефективним засобом лікування TDPM, але завдяки своїй тривалій дії вони імітують постійну введення GnRH, спричиняють десенсибілізацію гіпофіза та знижують секрецію гонадотропінів та статевих стероїдів. Отже, концентрація естрогену зазвичай помітно знижується, таким чином, пацієнти піддаються підвищеному ризику розвитку остеопорозу при тривалому застосуванні.

Кілька досліджень підтвердили, що даназол (Danatrol ®), синтетичний андроген, пригнічує овуляцію та усуває симптоми. 14,15 На жаль, це лікування має значні побічні ефекти, такі як підвищений серцево-судинний ризик, збільшення ваги та посилений ріст волосся.

Бромокриптин, який застосовували на припущенні, що підвищений рівень пролактину може бути пов'язаний з певними симптомами ПМС, не виявляє більшої ефективності, ніж плацебо.

психіатричне, психофармакологічне та психотерапевтичне лікування

Хоча жодне з проведених на сьогоднішній день досліджень не дало остаточних результатів, багато хто припускає, що психотерапевтичні підходи можуть бути корисними, принаймні як допоміжна терапія ПМДД.

Дійсно, на думку, що підвищений стрес погіршить симптоми ПМС, будь-яка психологічна терапія, спрямована на зменшення цього стресу, може покращити симптоми.

Дослідження когнітивно-поведінкових підходів показали, що цей вид психотерапії значно зменшує симптоми. 16,17 На жаль, у цих дослідженнях іноді відсутня справжня контрольна група, і їх кількість учасників невелика.

Однак у клінічній практиці існує незаперечна ефективність психотерапії загалом, особливо якщо вона практикується лікарем, який має досвід у цій галузі.

У певних конкретних випадках психотерапія також може виявитися вирішальною та вирішальною. 18

Психотропні препарати

Показано, що селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), такі як флуоксетин (Fluctine ®), сертралін (Zoloft ®), пароксетин (Deroxat ®) та циталопрам (Seropram ®), є ефективними і в даний час є вибором для лікування TDPM. 7

Дослідження повідомляють, що разова доза флуоксетину, призначена під час ранньої лютеїнової фази, була такою ж ефективною, як і щоденне лікування.

Інші дослідження показали, що введення сертраліну та циталопраму під час передменструальної фази також ефективно.

Таким чином, циклічне (періодичне) введення СІЗЗС виявляється настільки ж ефективним, як і безперервне введення. 19

Щодо бензодіазепінів, дані неоднозначні. Наприклад, у чотирьох із семи подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень було виявлено, що алпразолам (Xanax ®) є більш ефективним, ніж плацебо.

Буспірон (Buspar ®), анксіолітичний агоніст 5-НТ, у дозі 20 мг/добу в лютеїновій фазі також буде ефективним. 20

Терапевтична стратегія

Менеджмент ПМДД повинен рекомендувати терапевтичну стратегію. Використання стратегії дає змогу передбачити терапевтичний проект на послідовних етапах, який має ту перевагу, що є зрозумілим для пацієнта та лікаря, який дозволяє уникнути терапевтичних змін, часто викликаних пацієнтами, роздратованих сузір'ям симптомів та їх наслідків для власного життя та їхнього подружнього життя. Таким чином, ми запропонуємо послідовні етапи з поступово більш навантаженим лікуванням.

Відповідно до моделі, запропонованої Джонсоном, пропонуються три прогресивні етапи залежно від реакції пацієнта: 7

* На першій стадії пацієнтам рекомендується вносити зміни в дієту із збільшенням споживання складних вуглеводів та зменшенням цукру, солі, кофеїну та алкоголю. Ця дієта супроводжуватиметься добавками кальцію та магнію із збільшенням аеробних фізичних навантажень та способом життя, спрямованим на зменшення стресу.

* Ми перейдемо до другого кроку, якщо протягом 2-3 циклів пацієнти не реагують на перший крок. Потім буде введений селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Ви можете вибрати між періодичним або постійним лікуванням протягом усього циклу. Що стосується співвідношення ефективність/вартість, ми можемо вибрати спочатку ввести лікування під час лютеїнової фази, а у разі відсутності відповіді ми перейдемо на щоденне лікування.

* У разі відсутності відповіді на лікування СІЗЗС ми перейдемо до третього етапу і запровадимо лікування ГнРГ.

Когнітивно-поведінкова психотерапія корисна за будь-яких обставин і буде рекомендована як допоміжна терапія на другій та третій стадіях.

Само собою зрозуміло, що тісна співпраця та спілкування між гінекологом та психіатром дуже важливі і будуть визначальними для прогнозу.

Висновок

Багато жінок страждають від сузір'я різноманітних симптомів до періоду, і лише меншість мають ПМДД. Тому важливо поставити точний діагноз відповідно до конкретних критеріїв (DSM-IV) перед тим, як розпочати важку терапію, яка може бути непридатною, якщо пацієнти не відповідають критеріям TDPM.

Після встановлення діагнозу ПМДД необхідно оцінити ступінь тяжкості та наслідки для соціального та реляційного життя пацієнта, щоб скласти адаптований терапевтичний план. Цей терапевтичний проект складається з різних етапів, кожен з яких повинен обговорюватися з пацієнтом.

В даний час СІЗЗС є обраним методом лікування, якщо змін у способі життя та дієті недостатньо. Введення гормональних методів лікування повинно обмежуватися рідкісними випадками.

Поєднання психотерапії корисно в більшості випадків, і це може навіть вирішити ситуацію в декількох ситуаціях.