Діагностика та лікування мігрені
Епідеміологічна
10-15% населення має справжню мігрень (мігрень).
> 30% мають хронічні або періодичні головні болі.
Мігрень без діагностики аури
Мігрень без аури
напр .: загальна мігрень (згідно з класифікацією IHS)
Опис нападу мігрені без аури
Головні болі, що повторюються
Ідіопатичний
4-72 год (без лікування)
мають принаймні два наступних критерії
односторонній (гемікранія)
пульсуючий
середня або важка
погіршується рутинними фізичними навантаженнями (наприклад: сходи)
мають принаймні один із таких критеріїв:
нудота та/або блювота
світлобоязнь або фонофобія
Обставини, що викликають кризу
Сонце, дієта (наприклад, алкоголь), психічні фактори, гормональні проблеми (катаменні мігрені), хронобіологічні фактори.
Діагностичний (згідно з класифікацією IHS)
МІГРЕН БЕЗ ПЕВНОЇ АВРИ
Принаймні 5 нападів, що відповідають зазначеним вище клінічним критеріям.
Немає болю між нападами.
Місцеве клінічне обстеження не пояснює судом.
Неврологічне обстеження в нормі.
Хоча існує можлива місцева або системна причина головного болю, напади мігрені не відбулися вперше у тісному часовому відношенні до цих станів.
ЯКЩО МІГРАН БЕЗ АУРИ ВИЗНАЧЕНИЙ: ДОДАТКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НЕ потрібно.
Диференціальна діагностика
Під час першого нападу мігрені діагноз може виникати з головними болями, що є симптомами місцевої причини або неврологічної причини (менінгіт, субарахноїдальний крововилив).
Головні болі від напруги при нападах, але вони не мають усіх критеріїв, необхідних для діагностики мігрені:
Змішаний головний біль: поєднання характеристик мігрені та напруги.
безперервна гемікранія.
Мігрень з аурою
Приклад: супроводжувана мігрень, офтальмологічна, класична, ускладнена
асоційовані компанії (згідно з класифікацією IHS):
аура
головний біль, подібний до мігрені, з детальними критеріями нападу мігрені без аури (і принаймні ще однієї атаки мігрені з аурою або без неї)
Аура = повністю оборотні неврологічні симптоми, що вказують на фокальне порушення кори або стовбура мозку:
- тривалість 5-60 хвилин на симптом (але кілька симптомів можуть слідувати один за одним).
- Головний біль слідує за аурою після вільного інтервалу - відсутність посткритичних неврологічних відхилень.
- зорова аура:
блискуча скотома, фосфени та
порушення омонімічного поля зору
- чутливий до аури:
односторонні парестезії
одностороннє оніміння
одностороння рухова слабкість
афазія.
Лікування судом
1. якомога раніше
2. якщо воно затримується, воно: найчастіше неефективне.
3. він повинен лікувати головний біль та розлади травлення, якщо це можливо.
4. він використовує невеликі засоби (тиша, напівсвітло).
АНТАЛГІЧНІ ТА НПЗЗ
- Аспірин і парацетамол залишаються ліками проти мігрені при основних нападах: від 650 мг до 1 г від початку кризи.
Всмоктування буде покращено, якщо його поєднувати з: 10 мг метоклопраміду (примперан ®) або домперидону (мотилиум ®), які лікують нудоту.
Ефективний при помірних нападах, але неефективний у багатьох хворих на мігрень.
- Знеболюючі засоби, пов’язані з норамідопірином (Optalidon ®). Ризики агранулоцитозу та звикання.
- Нестероїдні протизапальні препарати: вони часто дуже ефективні. Темами, які були предметом позитивних досліджень, є диклофенак (100 мг), флурбіпрофен (100 мг), флуфенамінова кислота (250 мг), толфенамінова кислота (200 мг до 400 мг), мефенамінова кислота (500 мг), ібупрофен (200 мг), кислота та напроксен ( натрію чи ні) (750 мг), Найбільш використовуваними є ібупрофен та напроксен натрію (550 мг). Його слід приймати рано до нудоти.
Класичні протипоказання: виразка, ниркова недостатність.
ЕРГОТАМІН І ДІГІДРОЕРГОТАМІН (DHE) ТАРТРАТ
Ліки, специфічні для нападів мігрені, мають 2 можливі способи дії, звуження судин або дію на біогенні аміни (серотонін, катехоламіни).
Існує 2 форми ерготаміну тартрату і 2 DHE:
тартрат ерготаміну
- per os: кофеїн Gynergene ® та Migwell ®. Він все ще містить кофеїн. Таблетки по 1 мг та 2 мг.
- Ректальна форма: 2 мг супозиторіїв Гінерген.
- Ефективна доза: 2 мг поновлювати через 30 хвилин.
- Максимальна доза: 6 мг/день та 10 мг/тиждень
DHE
- ін’єкційний (внутрішньовенно або внутрішньовенно): 1 ампула = 1 мг. Дозування становить 1 мг, яке за необхідності поновлюється через 30 хвилин. У дітей: 0,5 мг.
- Назальний спрей DHE (Diergospray ®), 1 ампула = 1 мг. Одне вдихання в кожну ніздрю з початку кризи, яке можна поновлювати через 20 хвилин. Максимум 4 спреї на день.
Протипоказання: Obliterans Arteritis; Коронарна недостатність, синдром Рейно.
Побічні ефекти:
Доброякісні: парестезії, розлади травлення.
Серйозні:
Ерготизм: нудота, блювота, периферична вазоконстрикція, іноді гангрена;
ішемічні атаки, якщо протипоказання не дотримуються;
ризик звикання (головний біль через надмірне вживання анальгетиків).
Не перевищуйте максимальні дози.
Не застосовувати як фонове лікування.
Взаємодія з наркотиками: макроліди (ТАО), комбінація з пропранололом не рекомендується.
СЕРОТОНІНЕРГІЧНІ АГОНІСТИ
Суматриптан був першим із цієї групи ліків специфічних агоністів 5HT1D, хоча тартрат ерготаміну, ймовірно, діє і на цьому рівні.
Обговорюються режими дії (судинозвужувальний засіб, пригнічення стерильного нейрогенного запалення твердої мозкової оболонки).
Дуже ефективно, але дорого.
2 форми: ін’єкційна та пероральна. Оголошено носову форму
- Імігран ® підшкірно (6 мг), не відшкодовується СС.
- Імігран ® перорально (100 мг), не відшкодовується
Полегшення отримують у 70-80% випадків протягом 60 хвилин після ін'єкції 6 мг суматриптану або у 50-70% нападів, купірованих протягом 2 годин після всмоктування таблеток суматриптану. Однак рецидиви спостерігаються майже у 40% випадків, але найчастіше вони реагують на другу дозу. Цікавістю цих препаратів є їх ефективність, навіть якщо криза вже триває.
Рідкісні побічні ефекти: стискання в грудях, не пов’язане з ішемією.
Протипоказання: гіпертонія, артеріїт, коронарна недостатність. Поєднання з бета-адреноблокаторами не рекомендується
Naramig ® (натратрипан) та Zomig ® (Zolmitripan), перорально, відшкодовується у розмірі 60%.
Друге покоління.
Дозування становить одну таблетку 2,5 мг золмітриптану або наратріптану.
У разі відмови не поновлюйте улов.
Толерантність хороша, а ефективність становить приблизно 65% через 4 години прийому.
Менше рецидивів.
Ті ж протипоказання, що і суматриптан.
Фонове лікування
Перше питання: це вказано? Показання базується на уявленні про часті напади та/або, перш за все, про значний функціональний вплив.
- Потім необхідно зробити інвентаризацію вже випробуваних процедур із зазначенням їх дозування, тривалості та толерантності. Справді, багато невдач насправді є помилковими. Основним лікуванням повинно бути тривале лікування: для оцінки ефективності потрібно не менше 3 місяців, а якщо лікування ефективне, його слід призначати принаймні на 6 місяців.
- Пацієнта просять вести календар судом із зазначенням їх тривалості та інтенсивності, що дозволить оцінити лікування.
- Не поєднуйте кілька фонових препаратів.
УСНЕ DHE
Не використовуйте ін’єкційну форму як DMARD ().
DHE per os
Іноді обговорювали ефективність, але 3 дослідження проти плацебо були позитивними, дуже простими у застосуванні, добре переносились (рідкісна нудота).
Серцево-судинні протипоказання та асоціація з макролідами.
Дозування від 6 до 10 мг/добу. 10 крапель = 1 мг, cps при 3; 3,5; та 5 мг, призначений для головного болю при мігрені першого ряду.
БЕТА-БЛОКЕРИ
В даний час хворий на мігрень першого ряду.
Найчастіше дуже ефективні: жодна продемонстрована перевага одного над іншим, але у одного і того ж пацієнта всі вони не працюють рівнозначно. Блокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю менш ефективні.
Найбільш використовуваними та тими, що були предметом позитивно контрольованих досліджень, є:
пропранолол (Авлокардил ®)
атенолол (тенормін ®)
Метопролол (SELOKEN ®, LOPRESSOR ®)
Тимолол і надолол.
Протипоказання:
На практиці: хворі на мігрень часто страждають гіпотонією, і ці продукти знижують артеріальний тиск: контролюйте АТ.
Класика: астма, брадикардія Не поєднувати з МАО, Верапамілом та Аміодароном.
Дозування:
Авлокардил ® 80-160 мг (разова форма 40 мг, депо-форма 160 мг).
Seloken ® 200; Lopressor ® 200, Tenormine ®: 1 таблетка вранці
Побічні ефекти:
Синдром Рейно.
Розлади травлення.
Безсоння, кошмари.
Брадикардія, гіпотонія.
АНТИСЕРОТОНІНИ
-Пізотифен (SANMIGRAN ®) та Оксеторон (NOCERTONE ®): Дуже простий у застосуванні, дуже добре переноситься, за винятком ризику сонливості та збільшення ваги з Pizotifen.
Протипоказання: глаукома вузького кута. Аденома простати
Дозування: Санмігран® від 1 до 3/д для збільшення поступово.
Nocertone® 2/д
-Метисергід (DESERNIL ®):
Метисергід є найдавнішим, але також найефективнішим. Однак з цим складніше впоратися. Через обмеження моніторингу він використовується як останній рядок.
Проблема: ризик ретроперитонеального фіброзу (насправді дуже рідко).
Інші побічні ефекти, нудота та судоми частіше спостерігаються.
І агоніст, і антагоніст 5НТ залежно від дози.
Дозування буде дуже прогресивним: від 1/4 до 1/2 таб. в кінці вечірнього прийому їжі, а потім збільшуйте на 1/4 до 1/2 табу кожні 4-5 днів до 2-3 днів на 3 прийоми (3-6 мг: день).
Запобіжні заходи, щоб уникнути ретроперитонеального фіброзу:
- Не застосовувати, якщо працює інший препарат.
- Складіть терапевтичне вікно на 1 місяць кожні 6 місяців (або 3 місяці кожні 9 місяців).
- Клінічний моніторинг (біль у попереку, набряки).
- Біологічний моніторинг (сечовина, креатинін, ШОЕ) через 6 місяців.
Протипоказання: Тяжка гіпертонія, порушення кровообігу та коронарних судин, ниркова недостатність. Під час терапевтичного вікна, при необхідності, можна використовувати інший анти-5НТ.
ІНГІБІТОРИ КАЛЬЦІЮ
Флунаризин (Sibélium ®):
Найбільш вивчені. Встановлено, що доза 10 мг/добу флунаризину перевершує плацебо та еквівалентна пропранололу.
відсутність серцевого ефекту (відсутність впливу на АТ та ЧСС)
збільшення ваги
але молекула з антидопамінергічними властивостями (ризик екстрапірамідного паркінсонічного синдрому, що обмежує його призначення
Протипоказання: у разі ризику депресії.
Дозування: ½ до 1 таблетки ввечері
Верапаміл (ізоптин ®) не має дозволу на продаж мігрені. І був лише предметом незадовільних досліджень.
АЛЬФА-БЛОКЕРИ
Індорамін (VIDORA ®)
Дозування 1 таб вранці та ввечері
Кілька побічних ефектів, крім ризику закладеності носа або рідше сухість у роті або порушення еякуляції.
Трициклічні антидепресанти
Лароксил® та Елавіл ®.
Ці трициклічні антидепресанти мають протимігренозні властивості, крім того, що іноді цікавляться певними головними болями від психогенної напруги (депресією чи тривогою). Однак їх толерантність не є прекрасною і обмежує їх призначення за цим показанням. Ефективна доза становить від 50 до 75 мг/добу.
Польова обробка
Уникайте можливих харчових продуктів, але сувора дієта не потрібна.
Лікування справді катаменної мігрені: естрогель
Не слід систематично лікувати психо-афективні фактори психотропними препаратами! Тип релаксації або психотерапевтичної підтримки може бути корисним.
Шийні тригери можуть отримати користь від фізіотерапії або акупунктури.
Який препарат вибрати ?
1.перший намір: * мігрень середньої тяжкості: DHE
* важча мігрень: пропранолол або пізотифен (навіть ноцертон).
2.другий рядок: відарамін, флунаризин,
3.у разі невдачі інших: метисергід.