Діагностика та терапія хвороби Крона та виразкового коліту

Діагностика та лікування хвороби Крона та виразкового коліту

Баумгарт, Даніель К.

терапія

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Хвороба Крона та виразковий коліт - дві основні форми хронічного запального захворювання кишечника. Клінічна картина, діагностика та лікування цих захворювань є основною темою цієї статті (1, 2); складна епідеміологія, патогенез та патофізіологія детально обговорюються в інших місцях (2, 3).

Основними епідеміологічними факторами є:
- етнічне походження
- наявність регіонів сприйнятливості щонайменше на 12 хромосомах
- географічні фактори
- спосіб життя.

Ці фактори, як окремо, так і в поєднанні, можуть сприяти появі захворювання. Коротко підсумований, запальне захворювання кишечника є результатом неадекватної вродженої та адаптивної імунної відповіді на коменсальну мікробіоти у генетично сприйнятливих осіб.

Хвороба Крона - це епізодичне трансмуральне запальне захворювання слизової, яке може вражати весь шлунково-кишковий тракт (ШКТ) від рота до заднього проходу. Типові форми прояву включають неперервне залучення різних відділів ШКТ (L1 - L4) та розвиток ускладнень, таких як стриктури, абсцеси або свищі (B1 - B3p) (4, 5, 6). Класифікація Монреаля також включає вік першого діагнозу (А1-А3) (коробці gif ppt).

Виразковий коліт - це періодичне, не трансмуральне запальне захворювання, яке обмежується товстою кишкою. Залежно від інвазії хворобу можна поділити на проктит (Е1), лівосторонній коліт (сигма та низхідна кишка) (Е2) або обширний коліт (панколіт) (Е3) згідно з Монреальською класифікацією. У кількох пацієнтів може розвинутися запалення кінцевої клубової кишки ("зворотний промивний ілеїт"), що ускладнює відрізнити його від ілеоколіту Крона (5, 7, 8) (графа).

Методи
Цей огляд не є систематичним мета-аналізом. Про це існують чудові інші джерела, такі як бібліотека Кокранівської співпраці (www.cochrane.org/reviews/eu/topics/73.html). Швидше дається загальний орієнтований на практику огляд діагностики та лікування хвороби Крона та виразкового коліту. Основна увага приділяється керівним принципам національних (DGVS та DACED) та міжнародних (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) спеціалізованих товариств та експертних груп, а також основним оглядам та лише кільком цитованим рандомізованим, подвійним сліпим багатоцентровим дослідженням. Пізніші міжнародні керівні принципи отримують пріоритет над національними документами про консенсус, щоб забезпечити якнайновішу інформацію про читача.

Терапевтичні рекомендації в основному ґрунтуються на консенсусі ECCO (ECCO, Європейська організація Крона та Коліту) та керівних принципах Німецького товариства хвороб травлення та метаболізму (DGVS), які обговорюються в контексті власного клінічного досвіду та практики. Заявлений рівень доказовості (EL = "рівень доказовості", RG = "рівень рекомендації") базується на категоріях Оксфордського центру з доказової медицини (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs) щодо рівня доказовості та рівень рекомендацій знижено з 1 та А відповідно. У керівних принципах DGVS рівень рекомендацій оцінюється від A до D.

Клінічна картина
Клінічна картина в першу чергу залежить від локалізації захворювання (боксу) і часто включає діарею, біль у животі, лихоманку, клінічні ознаки підошви або клубової кишки та/або виділення крові та слизу. У пацієнтів з хворобою Крона часто не спостерігається кривавої діареї, а біль у животі або неспецифічні скарги на живіт. Пацієнти з лівим колітом або виразковим проктитом, як правило, мають більш легкі наслідки захворювання (Вставка, Таблиця 1 gif ppt).

Позакишкові прояви
У пацієнтів з хворобою Крона та виразковим колітом можуть розвиватися позакишкові прояви (Таблиця 2 gif ppt). Найбільш поширені форми включають опорно-руховий апарат (ілюстрація 1 jpg ppt), дерматологічний (Малюнок 2 jpg ppt), очні та гепатобіліарні прояви (9, 10). Їх слід диференціювати від так званих асоційованих аутоімунних захворювань (табл. 2).

Виникнення та активність позакишкових проявів може бути незалежним від клінічного перебігу основного захворювання, тобто деякі пацієнти можуть мати переважно позакишковий прояв і бути в основному або повністю безсимптомними шлунково-кишковими. У цій ситуації важливо шукати виразковий коліт або хворобу Крона. Якщо оптимізація препарату для лікування основного захворювання недостатня, тоді терапію слід розширювати відповідно до органів у тісній співпраці з експертами або відповідними спеціалістами.

Діагностика та оцінка активності захворювання
Хвороба Крона та виразковий коліт - це клінічний діагноз, який доповнюється об’єктивними даними рентгенологічних, ендоскопічних та гістологічних досліджень. У деяких випадках необхідно повторювати діагностику з інтервалом. Немає золотого стандарту (ECCO EL5, RG5, DGVS D) (4, 5, 6, 7). При постановці діагнозу важливо виключити інші запальні, токсичні, судинні, злоякісні та інфекційні етіології ентериту та/або коліту (11) (Таблиці 1 та 3).

Тяжкий лівий коліт повинен лікуватися в лікарні системними ліками (ECCO EL1b, RG B). Медикаментозна терапія також може включати інфліксимаб. Пацієнтам із стероїдно-залежним (EL1a, RG A) або стероїдно-рефрактерним курсом (ECCO EL1a, RG B) слід підтримувати азатіоприн або 6-меркаптопурин для підтримки ремісії. Пацієнтам, яким інфліксимаб потрібен для індукції, слід регулярно отримувати підтримуючу терапію інфліксимабом (ECCO EL1b, RG A) (Таблиця 5).

Широкий виразковий коліт - панколіт
Початкова терапія великого виразкового коліту легкого та середнього ступеня спочатку включає системний (дозування> 2000 мг; ECCO EL1a, RG A, DGVS A) та місцевий (ECCO EL1b, RG A) мезалазин. Пацієнтів, які не реагують на це або які вже отримують ефективну підтримуючу терапію ремісії, слід лікувати системними кортикостероїдами (ECCO EL1b, RG C, DGVS B). Тяжкий лівий коліт повинен лікуватися в лікарні системними ліками (ECCO EL1b, RG B). Сюди входить інфліксимаб.

Пацієнтам із стероїдно-залежним (ECCO EL1a, RG A) або стероїдно-рефрактерним курсом (ECCO EL1a, RG B) слід підтримувати азатіоприн або 6-меркаптопурин для підтримання ремісії. Пацієнти, яким для індукції потрібен інфліксимаб, повинні регулярно отримувати підтримуючу терапію інфліксимабом (ECCO EL1b, RG A) (Таблиця 5).

Важкий виразковий коліт
Пацієнтів з тяжким виразковим колітом слід госпіталізувати (ECCO EL5, RG D). Слід розпочати терапію метилпреднізолоном внутрішньовенно 60 мг/добу (або еквівалентом) (ECCO EL1b, RG B, DGVS A). Монотерапія внутрішньовенним циклоспорином призначена для пацієнтів, які не переносять внутрішньовенні кортикостероїди (ECCO EL1b, RG C).

Реакція на внутрішньовенні стероїди на третій день після початку терапії має вирішальне значення для подальшого курсу і повинна бути оцінена об'єктивно (ECCO EL2b, RG B). Потім альтернативні варіанти терапії включають циклоспорин (ECCO EL1b, RG B, DGVS A) або такролімус (ECCO EL1b, RG B, DGVS B) або інфліксимаб (ECCO EL1b, RG B).

Такі терапії слід розпочинати та контролювати у центрі з відповідним досвідом. Якщо медикаментозне лікування не дало результату, показана проктоколектомія (DGVS C) (Таблиця 5).

Хірургічна терапія
Екстрені операції показані пацієнтам із загрожуючими життю ускладненнями, такими як перфорація, рефрактерна кишкова кровотеча або токсичний мегаколон, які не реагують на медикаментозну терапію (16). Планова хірургічна операція показана пацієнтам з дисплазією або злоякісними пухлинами, рефрактерним перебігом захворювання або у випадку непереносимості тривалої імуносупресії або інших лікарських засобів (17, 18). Найбільш поширеною хірургічною методикою, що застосовується при виразковому коліті, є тотальна проктоколектомія з анальним анастомозом клубової J-мішечка (IPAA). Конкретними показаннями до хірургічного втручання при хворобі Крона є утворення фіброзних стриктур, пов’язаних з частковою або повною кишковою непрохідністю, складними внутрішніми свищами, абсцесами черевної порожнини, ентеровезикальними, ентеровагінальними та внутрішньошкірними свищами (17).

Неопластичні ускладнення та запобіжні заходи
У пацієнтів з виразковим колітом та ілекоколітом Крона підвищений ризик раку товстої кишки, тоді як у пацієнтів з хворобою Крона та ентеритом підвищений ризик раку тонкої кишки (9, 18). Скринінгову колоноскопію слід проводити вперше через 8 - 10 років від початку захворювання (ECCO EL5, RG D). Пацієнти з первинним склерозуючим холангітом (ПСК) мають ще більший ризик розвитку карциноми (ECCO EL1a, RG A). Вам слід проходити щорічні скринінгові колоноскопії, як тільки діагнози запального захворювання кишечника та ПСК підтверджуються (ECCO EL3, RG B) (19).

Безпека та моніторинг лікарської терапії
Багато медикаментозних методів лікування запальних захворювань кишечника, особливо кортикостероїдів, імуномодуляторів та імунодепресантів, пов'язані з відповідними побічними ефектами (20) (Таблиця 6 gif ppt). Перед початком терапії біологічними препаратами слід провести особливо ретельну оцінку ризику та вигоди, оскільки вони пов’язані з підвищеним ризиком зараження, лімфоми та злоякісних новоутворень (21).

Крім того, пацієнти повинні бути обстежені на наявність активних інфекцій (особливо туберкульозу, гепатиту, інфекційного ентериту або коліту (включаючи C. difficle та цитомегаловірус [CMV]) - особливо до початку імуномодулятора або біологічної терапії. Опортуністичні інфекції трапляються, особливо коли поєднується декілька імуномодулюючих, імунодепресивних або біологічних засобів.22 Комплексні терапії та вогнетривкі курси належать до рук належним чином підготовлених та досвідчених клініцистів.

Конфлікт інтересів
Автор отримав необмежені гранти на дослідження від Abott, Astellas (Fujisawa), Biocodex та Protein Design Labs. Він отримував гонорари за консультативні ради від Abbott, Astra Zeneca, Berlex, Bristol Meyers Squibb, Centocor, Elan, Biogen, Essex, Medac, Ocera, Protein Design Labs, Schering, Schering Plough, UCB. Він організував медичні тренінги, які підтримували такі компанії: Abbott, Astra Zeneca, Dr. Фальк, Феррінг, Ессекс, Оцука, Шир, UCB.
Вся діяльність та контракти регулюються Кодексом практики FSA (= добровільний
Відповідає вимогам саморегулювання фармацевтичної промисловості (Кодекс практики для медичних працівників), перевірений юридичним відділом Charitе та затверджений керівництвом факультету.

Дати рукопису
Взято: 7 травня 2008 р., Перероблена версія прийнята 14 листопада 2008 р

PD Dr. мед. Даніель К. Баумгарт
Charitе - Campus Virchow Klinikum
Медична клініка з фокусом
Гастроентерологія та гепатологія
Augustenburger Platz 1, 13353 Берлін
Електронна адреса: [email protected]; www.danielbaumgart.de

Резюме
Діагностика та лікування хвороби Крона та виразкового коліту
Вступ: Хвороба Крона та виразковий коліт - це хронічні запальні захворювання, що виникають внаслідок неправильної імунної відповіді у генетично сприйнятливих осіб на мікробні антигени коменсальних мікроорганізмів. Цьому недоречному реагуванню сприяють певні фактори навколишнього середовища. Обидва захворювання проявляються переважно в шлунково-кишковому тракті, але в принципі можуть впливати на всі системи органів організму. Мета цієї оглядової статті - підвищити обізнаність щодо цих захворювань серед лікарів, чия основна клінічна діяльність лежить поза гастроентерологією.

Методи: Це не систематичний огляд і не метааналіз. В основному він базується на керівних принципах національних (DGVS та DACED) та міжнародних (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) спеціалізованих товариств та експертних груп, а також на важливих оглядах та обмеженій кількості ключових рандомізованих, подвійних сліпих, контрольовані, багатоцентрові дослідження.