Діагностика та терапія раку ендометрія

Прогрес і суперечки

Діагностика та лікування раку ендометрія: прогрес та суперечності

Деншлаг, Домінік; Ульріх, Уве; Емонс, Гнтер

діагностика

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Рак ендометрію є четвертим за поширеністю злоякісним захворюванням у жінок у Німеччині, з приблизно 11 000 нових випадків на рік. З одного боку, через частково суперечливі докази, з іншого боку, внаслідок модифікації класифікації стадій FIGO, яка набула чинності 1 січня 2010 р., Автори вважають, що стикаються з неоднозначностями в клінічному веденні цих пацієнтів, які вони представляють і обговорюють у наступній статті.

Методи: Огляд на основі вибіркового пошуку літератури, а також доказових настанов та рекомендацій.

Результати та висновок: На відміну від скринінгу безсимптомних пацієнтів, для яких немає підтверджуючих даних, постменопаузальну та ациклічну кровотечі слід досліджувати гістопатологічно, особливо якщо фактори ризику присутні як потенційний ключовий симптом. Згідно із загальновизнаною класифікацією FIGO, стадія карциноми ендометрію базується на хірургічно та оперативно встановлених висновках. Залежно від стратифікації ризику (наприклад, стадія пухлини, ступінь диференціації), додатково до гістеректомії та видалення придатків слід проводити систематичну тазову та парааортальну лімфаденектомію, особливо для пацієнтів із "групи високого ризику" (FIGO IB і вище, ступінь 3). Ад'ювантна променева терапія також застосовується відповідно до цієї стратифікації ризиків, при цьому додатково або як альтернатива обговорюється питання хіміотерапії, особливо для пацієнтів із "групи високого ризику". Поки що для цього доступні лише суперечливі результати з літератури.

З більш ніж 11 000 нових випадків щорічно і часткою 5,6% від усіх злоякісних новоутворень, рак ендометрія (ЕК) є четвертим за поширеністю злоякісним захворюванням у жінок у Німеччині (1). П'ятирічна виживаність (на всіх стадіях) становить від 75 до 83% (1). Максимальний вік захворювання в Німеччині становить від 65 до 85 років, але ЕК може також виникати в пременопаузі (до 20%) навіть у жінок до 45 років (до 5%) (2). З огляду на демографічні зміни нашого населення, тенденція до збільшення поширеності ЄС (з 1990 по 2004 рік на 10-20%) може продовжуватися, особливо у старших вікових групах (> 70 років) (2).

Метою цього огляду є представити поточні факти щодо ведення пацієнтів з раком ендометрія.

Вибірковий пошук літератури в Medline через PubMed як доповнення до існуючих рекомендацій Робочої групи з гінекологічної онкології.

Етіологія та патогенез

В наш час рак ендометрія загальновизнаний як злоякісне новоутворення епітеліальної частини ендометрія (3):

  • Естроген-асоційована карцинома I типу та
  • Естрогеннезалежна карцинома II типу.

Приблизно від 75 до 80% карциноми типу I є найбільш поширеним варіантом, який гістопатологічно класифікується як ендометріоїдна аденокарцинома, можливо, з плоскоклітинним компонентом.

При карциномі I типу надлишок ендогенних або екзогенних естрогенів, який недостатньо або лише недостатньо антагонізований прогестинами, наприклад, спричинений ожирінням, ановуляторними циклами при синдромі полікістозних яєчників (PCO), але також при прийомі часткового, може призвести до карциноми I типу Агоніст естрогену тамоксифен або естроген-замісна терапія (Таблиця 1 gif ppt) спочатку до гіперплазії ендометрія (4).

Згідно з класифікацією ВООЗ, розрізняють просту гіперплазію (ризик розвитку майбутньої карциноми 5 мм як підозру (6). У пацієнтів у постменопаузі, які перебувають на гормональній терапії (або тамоксифен), і у пацієнтів до або перед перименопаузою вимірювання товщини ендометрія не є діагностичним придатний для використання.

  • Гістероскопія та дробове стирання.

    • Хірургічна постановка раку ендометрія була обов’язковою з 1988 року згідно з класифікацією Fйdйration Internationale de Gynйcologie et d’Obstйtrique (FIGO). Ця постановка була змінена 1 січня 2010 р. (Таблиця 2 gif ppt). Принцип оперативного постановки слід відхиляти лише у пацієнтів, які не працюють через супутні захворювання. Але навіть у пацієнтів у пременопаузі, які ще не завершили планування сім'ї, повна хірургічна стадія може бути позбавлена ​​при наявності "ранньої" карциноми I типу (залишаючи матку та придатки in situ). У цих випадках магнітно-резонансна томограма матки та придатків за допомогою контрастної речовини в поєднанні з діагностичною лапароскопією може бути корисною для забезпечення процедури збереження фертильності, хоча надійність цього діагнозу обмежена.

    Для переважної більшості пацієнтів, які піддаються хірургічному стадіюванню (дослідження живота, гістеректомія, двостороння екстирпація придатка, тазова та пара-аортальна лімфаденектомія - цитологія перитонеального змиву не впливає на стадію пухлини відповідно до модифікованої класифікації FIGO), наступні рекомендації більше не застосовуються передопераційні обстеження:

    • ретельне фізичне обстеження (включаючи надключичні станції лімфатичних вузлів),
    • Рентген грудної клітки в двох площинах,
    • Ехографія черевної порожнини для виключення непрохідності сечовипускання та метастазування у верхніх відділах черевної порожнини
    • необов’язкові цистоскопія та ректоскопія для виключення стадії, показаної на фіг.4a.

    Гіперплазія без атипії

    Пацієнтам у передменопаузі з гіперплазією без атипії слід рекомендувати циклічне лікування прогестином. В якості альтернативи цьому також існує можливість місцевого застосування прогестину з використанням внутрішньоматкового песарію. Пацієнтам із хронічними оліго-/ановуляторними циклами (наприклад, синдром полікістозних яєчників) корисно введення перорального контрацептиву на основі прогестагену (рівень доказовості I).

    Крім того, слід було шукати причину гіперплазії щодо потенційної естрогенпродукуючої пухлини. Приблизно через три-шість місяців після початку консервативної терапії слід провести контрольну сонографію та, у разі відхилень від норми, щедру гістероскопію та стирання.

    Після клімаксу після індивідуальної оцінки ризику можна розглянути можливість хірургічної реабілітації за допомогою гістеректомії та двостороннього видалення придатків. В якості альтернативи рекомендується регулярне спостереження, яке включає повторну гістероскопію та стирання, якщо кровотечі в постменопаузі повторюються.

    Гіперплазія з атипією

    У разі гіперплазії з атипією пацієнтам із завершеним плануванням сім'ї терміново рекомендується гістеректомія та видалення аденкса як постменопаузально, так і передменопаузально. З одного боку, ця рекомендація ґрунтується на тому, що ризик розвитку інвазивної карциноми в майбутньому оцінюється приблизно в 30%. Крім того, дослідження показують, що після стирання з лише атиповою гіперплазією близько 30% пацієнтів мають інвазивну карциному в зразку гістеректомії (7) (рівень доказовості II).

    Консервативний підхід можливий для жінок, які все ще хочуть мати дітей, і для пацієнтів з підвищеним ризиком хірургічного втручання.

    Для порівняння, терапію прогестином слід дозувати вище при гіперплазії з атипією (наприклад, медроксипрогестерон ацетат 100 мг/добу, мегестрол ацетат 60 мг/добу). Тут також можливе використання внутрішньоматкового пристрою, що містить гестаген.

    Проте консервативне лікування вимагає, з одного боку, розуміння та відповідності пацієнта, а з іншого - ретельного спостереження з боку лікаря-гінеколога, оскільки навіть після початкової ремісії при прогестагенній терапії приблизно у третини випадків спостерігаються рецидиви у вигляді атипії аж до інвазивної карциноми може розвиватися (8). Сюди входить перевірка реакції на терапію за допомогою гістероскопії та стирання через три-шість місяців.

    Навіть при інвазивній карциномі, якщо планування сім'ї ще не завершено, існує можливість спроби консервативного лікування у випадку високодиференційованої карциноми (ступінь 1) без підозри на інвазію міометрія. Лікування «збереження фертильності» можна розглянути у цих пацієнтів після того, як їм повідомили про рівень первинної недостатності близько 25% та ймовірність рецидивів близько 30% та необхідну ретельну спостереження в окремих випадках (8). Показники інфільтрації міометрію та ураження яєчників слід виключити за допомогою трансвагінального ультразвуку та/або магнітно-резонансної томографії перед початком лікування. Слід націлити на повне, діагностичне та терапевтичне спорожнення порожнини матки за допомогою гістероскопії та стирання. Щоб додатково виключити позаутробний прояв, слід розглянути питання про лапароскопію, особливо з огляду на відносно високу частоту (до 25%) синхронних ендометріоїдних карцином яєчників, які часто важко виявити на візуалізації (e2).

    Вибір ліків тут полягає у безперервному пероральному прийомі прогестагену мегестеролу ацетату 160 г/добу або медроксипрогестерону ацетату 200–250 мг/добу з тривалістю лікування не менше трьох місяців. Потім результати перевіряють за допомогою трансвагінального ультразвуку, гістероскопії та стирання. Після повної ремісії вагітність може бути призначена, хоча часові рамки для цього неясні. Через високу ймовірність рецидиву після консервативної терапії пацієнту після завершення планування сім’ї рекомендується хірургічна реабілітація за допомогою гістеректомії (8) (рівень доказовості IV).

    Загалом, згідно з FIGO, систематичне оперативне стадіювання, що складається з гістеректомії з двостороннім видаленням придатків, а також систематична тазова та парааортальна лімфаденектомія (до нижньої частини лівої ниркової вени) є вирішальною базовою терапією для більшості пацієнтів, на основі якої застосовуються додаткові, відповідно адаптовані допоміжні заходи може бути.

    Оскільки систематична лімфаденектомія на стадії pT1a з пухлиною 1 або 2 ступеня через низький ризик ураження лімфатичних вузлів та пов'язаний із цим, як правило, дуже хороший прогноз, ймовірно, не дає жодної або лише незначної переваги виживання, вона не вказується в такій ситуації (3 ) (Рівень доказовості I).

    Навіть на запущених стадіях, які вже не піддаються лікуванню, оперативне втручання (наприклад, циторедукція великих пухлинних мас або просто гістеректомія для контролю кровотечі) покращує ефективність різних паліативних заходів і, отже, зазвичай пов'язане з перевагою (наприклад, кращим контролем болю) для пацієнта.

    Лапароскопічна гістеректомія з екстирпацією придатків, включаючи лімфаденектомію, здається такою ж безпечною та ефективною, як і процедура черевної порожнини, коли її виконують хірурги, які мають досвід цієї техніки (9) (рівень доказовості I). Що стосується післяопераційної захворюваності та реконвалесценції, за сучасними даними, лапароскопічна хірургічна техніка перевершує відкрито-абдомінальну процедуру (e3).

    Якщо під час стирання підтверджена серозна або чітка клітинна карцинома, додаткову оментектомію та видалення множинних біоптатів очеревини (включаючи діафрагмальні куполи) слід проводити аналогічно операції з постановки карциноми яєчників (3) (рівень доказовості IV). На стадії pT2 (залучення строми шийки матки в абрадат) рекомендується додаткова резекція параметрії у сенсі радикальної гістеректомії за Вертхаймом-Мейгсом/Окабаясі (3) (рівень доказовості II).

    Оперативна терапія, що залежить від стадії, узагальнена в eBox (gif ppt).

    Один із сучасних суперечок щодо оперативного ведення пацієнтів з раком ендометрія зводиться до питання, чи має додаткове виконання тазової або пара-аортальної лімфаденектомії загалом клінічну перевагу для пацієнта, будь то в діагностичному сенсі для адаптації можливого ад'ювантного лікування чи навіть терапевтичний, коли видалення потенційно уражених лімфатичних вузлів в кінцевому підсумку призведе до поліпшення виживання.

    Великий ретроспективний багатоваріантний аналіз американської бази даних SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cancer Institute) припустив, що проведення лімфаденектомії призводить до статистично підвищеного рівня виживаності як для раку на пізніх стадіях (5-річний Виживання: стадія III 74 проти 63%, стадія IV 53 проти 27%), а також стадія I з незначною диференціацією (ступінь 3) (5-річне виживання: 90 проти 85%) (10) (рівень доказовості II).

    Аналіз того самого набору даних іншою робочою групою також показав, що резекція щонайменше одинадцяти лімфатичних вузлів була пов'язана зі значним поліпшенням специфічної для захворювання та загальної виживаності (11), але він також вказав на проблему ретроспективного аналізу даних.

    Передбачуваний контраст з цим є результатами двох нещодавно опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень, які не змогли продемонструвати значну користь від виживання від лімфаденектомії у пацієнтів на передбачуваній ранній стадії (клінічна фігура I) (12, 13) (рівень доказовості I).

    Щодо інформативної цінності цих досліджень, слід зазначити, що в обох дослідженнях проводилась лише одна тазова (без пара-аортальної) лімфаденектомія, а в британському дослідженні - лише одна проба - приблизно в третині випадків (Таблиця 3 (gif ppt) узагальнена презентація стадійної або адаптованої до ризику ад’ювантної терапії.

    Рандомізовані контрольовані дослідження, опубліковані протягом останніх років, похитнули важливі основи первинної терапії раку ендометрія: з одного боку, хірургічну лімфаденектомію та, з іншого боку, ад'ювантну зовнішню променеву терапію. Перевага ад'ювантної хіміотерапії або комбінації радіо- та хіміотерапії ще не доведена відповідними дослідженнями на I та II стадіях. Особливо у випадку карцином з високим ризиком рецидиву (наприклад, ступінь 3, важка або чітка клітинна гістологія), рівень виживання за попереднього лікування слід оцінювати як дуже незадовільний. Шлях оптимізації управління неминуче веде за допомогою продуманого дизайну, достатнього фінансування та послідовного впровадження, включаючи якомога більше пацієнтів у клінічні дослідження (перспективні рандомізовані та контрольовані), які в кінцевому підсумку можуть дати чіткі висловлювання для відповідей на вищезазначені питання або суперечки (e4 ).

    Конфлікт інтересів
    Професор Деншлаг отримав консультаційні внески для дорадчої ради KLS Martin, відшкодування витрат від Serag-Wiessner та Essex Pharm, а також фінансування від сторонніх організацій від KLS Martin. Професор Емонс отримував дорадчі збори для дорадчих рад від Pfizer та Astra Zeneca та відшкодування витрат від Astra Zeneca, Pfizer, Amgen, Sanofi Aventis, Novartis та Aeterna Zentaris. Професор Ульріх отримав відшкодування витрат від Takeda Pharma та плату за лекції від Ferring.

    Дати рукопису
    Взято: 21 червня 2010 р., Переглянута версія прийнята 23 вересня 2010 р

    Звернення до автора
    Професор доктор мед. Домінік Деншлаг
    Головний лікар гінекології та акушерства
    Клініка Гохтаунуса Бад-Хомбург
    Урселер Штрассе 33
    61348 Бад-Хомбург
    [email protected]

    Діагностика та лікування раку ендометрія:
    Прогрес і суперечки

    Передумови: Карцинома ендометрію є четвертим за частотою видом раку серед жінок у Німеччині, щороку щорічно діагностується понад 11000 випадків. Нинішня ясність щодо оптимального клінічного ведення цих пацієнтів частково пов'язана з невідповідністю наукових доказів, а частково останніми змінами класифікації FIGO. У цій статті представлені та обговорені питання, що потребують роз’яснень.

    Методи: Ця стаття заснована на вибірковому огляді відповідних питань
    література, включаючи доказові настанови та рекомендації.

    Результати та висновок: Сучасні наукові дані не підтримують обстеження безсимптомних жінок.

    З іншого боку, жінкам із постменопаузальною та ациклічною кровотечею слід пройти гістопатологічну оцінку, особливо якщо вони мають фактори ризику раку ендометрія. Сучасна класифікація FIGO розділяє рак ендометрія на стадії залежно від результатів операції. На основі стратифікації ризику (наприклад, за стадією пухлини та за ступенем гістологічної диференціації) жінкам, які вважаються групами високого ризику (ФІГО IB та вище, ступінь 3), слід проводити не тільки гістеректомію та аднексектомію, але також систематичну тазову та паратерапію -аортальна лімфаденектомія. Стратифікація ризику також визначає, чи слід проводити ад'ювантну променеву терапію. Додаткове або альтернативне введення хіміотерапії є особливим фактором для жінок з високим ризиком, хоча відповідні клінічні випробування на сьогоднішній день дали суперечливі докази щодо цього.

    Як цитувати
    Denschlag D, Ulrich U, Emons G: Діагностика та лікування раку ендометрія: прогрес та суперечки. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (35-35): 571-7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571