Діагностика та втручання психологічних супутніх захворювань при соматичній реабілітації - PDF
Діагностика та втручання психологічних супутніх захворювань у соматичну реабілітацію Гаральд Баумейстер, кафедра клінічної психології та психотерапії, 19-й симпозіум з реабілітації, 2018, Лейпциг
2 приклади пацієнта 52-річний вчитель, одружений, 2 дитини, стаціонарна соматична реабілітація 20 з дитинства нейродерміт з 30 років недиференційований розлад соматизації з 38 років депресивний розлад поточний депресивний розлад 30 40 50 60 з 30 років гіпотиреоз з 46 років Діабет ІІ типу
3 Поширеність психічних розладів З урахуванням віку та статі 12-місячна поширеність залежно від розладів та захворювань 50 Пацієнти Здорові 40 30% 20 50 45 Всього 40 35 10 30 25 20 15 0 Загальний розлад настрою Тривожні розлади Соматоформні розлади Порушення вживання речовин Більше одного розладу 10 5 0 Рак MSD CVD RTD Härter та ін., Psychosom Psychother 2007
4 Поширеність психічних розладів 12-місячна поширеність з урахуванням віку та статі відповідно до розладів та захворювань% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Здорові 1 хвороба 2 хвороби> 2 хвороби Härter та ін., Psychosom Psychother 2007
5 Спрощена причинно-наслідкова модель Здоров'я та ризикова поведінка (наприклад, фізична активність, дотримання режиму харчування, дієта, куріння) Соціодемографічні, медичні та біологічні фактори ризику (наприклад, стать, вік, міграція, соціальна підтримка, ожиріння, генетика, тяжкість захворювання, біомаркери) Соматична хвороба Психічний розлад Результат (наприклад, Смертність, захворюваність, якість життя, використання, непрямі витрати, дотримання)
6 Спрощена причинно-наслідкова модель Здоров'я та ризикова поведінка (наприклад, фізична активність, дотримання дієти, куріння) Соціодемографічні, медичні та біологічні фактори ризику (наприклад, стать, вік, міграція, соціальна підтримка, ожиріння, генетика, тяжкість захворювання, біомаркери) HR = 2,8 1/АБО = 1,2 2 ІХС/депресія діабету ЧСС = 2,5 1/АБО = 1,6 2 Результат (наприклад, смертність, захворюваність, якість життя, використання, непрямі витрати, прихильність) 1 Kendler et al., Arch Gen Psychiatry 2009; 2 Mezuk et al., Diab Care 2008; 3 Скотт та ін. ЯМА 2016
7 Спрощена причинно-наслідкова модель Здоров'я та ризикова поведінка (наприклад, фізична активність, прихильність, дієта, куріння) Соціодемографічні, медичні та біологічні фактори ризику (наприклад, стать, вік, міграція, соціальна підтримка, ожиріння, генетика, тяжкість захворювання, біомаркери) Соматичне захворювання Психічне розлад ІХС: ЧСС прилаштовано 1,76 1 пухлина: RR 1,17 2 діабет: HR 2,24 3 результат (наприклад, смертність, захворюваність, якість життя, використання, непрямі витрати, прихильність) 1-6 1 Barth et al., Psychosom Med 2004; 2 Pinquart & Duberstein, Psychol Med, 2010; 3 Sullivan et al, Diab Care 2012; 4 Baumeister et al., Psychother Psychosom 2011; 5 Baumeister et al., J Psychsom Res, 2012; 6 Хаттер та ін., Diabetologia 2011
8 Спрощена причинно-наслідкова модель Здоров'я та ризикова поведінка (наприклад, фізична активність, дотримання дієти, дієта, куріння) Соціодемографічні, медичні та біологічні фактори ризику (наприклад, стать, вік, міграція, соціальна підтримка, ожиріння, генетика, тяжкість захворювання, біомаркери) ДІАГНОСТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ Соматичний результат захворювання (наприклад, смертність, Хворобливість, якість життя, використання, непрямі витрати, прихильність) Психічний розлад
9 Розпізнавання психічних розладів Група всіх пацієнтів з психічними розладами Частота розпізнавання 50% Психодіагностична точність 25% Рекомендація післялікарняного лікування 25% Härter et al., 2004
10 Психодіагностичний покроковий план 1 1. Перевірка входу, напр. B. за допомогою PHQ-9 або HADS Baumeister et al., 2011 2. Поглиблене психодіагностичне обстеження скринінгово-позитивних пацієнтів z. Б. за допомогою 15 скринінгових запитань z. B. з використанням міжнародних діагностичних контрольних списків для МКБ-10 3. Показання та лікування 1-4 для конкретного психологічного, психотерапевтичного або психофармакологічного лікування 4. Документація Документація про психологічний стрес та розлади у звіті про виписку з лікаря Вироблення рекомендацій щодо лікування післяреабілітаційної допомоги 5. Катамнестична діагностика 1 Baumeister et al., DRV-Bund 2011; 2 Reese & Mittag, DRV-Bund 2012; 3 Schlöffel et al., DRV Bund; 4 стандарти терапії DRV-Bund
11 Рекомендації щодо проведення скринінгу: Плановий скринінг на депресію у пацієнтів з фізичними захворюваннями 1-3 Baumeister et al., 2011 - Високі зусилля та низька зручність для користувачів? - Клінічно корисний? - Психометричні обмеження? Reese & Mittag, 2012 - Супутня патологія як методологічний артефакт Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, практичні рекомендації, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Психодіагностичний покроковий план, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Рекомендації з догляду за депресією, 2015 рік
13 13 Скринінг Американської кардіологічної асоціації: всіх пацієнтів із серцевими захворюваннями слід регулярно проходити скринінг на депресію. Критика рутинного скринінгу Томбсом та його колегами 1-3 Відсутність РКД щодо ефективності Пацієнти з депресією легкої та середньої тяжкості можуть не отримати користі від побічних ефектів антидепресантів Сумнівне розподіл Ресурси 1 Thombs et al., JAMA 2008; 2 Thombs et al., CMAJ 2012; Cosgrove et al., J Psychosom Res 2018
14 Скринінг Психометрична якість на прикладі PHQ-2/4/9 та рекомендації 2-етапного скринінгу HADS Американської асоціації серця PHQ-2, тоді PHQ-9: специфічність 0,91; Чутливість 0,52 1 Лікарняна шкала тривоги та депресії (HADS) сумнівно вимірює, що вона постулює для вимірювання. 2 PHQ-9 та HADS-D не перевіряють справедливість (диференційоване функціонування елементів) щодо віку та ангедонії, енергії та настрою (PHQ-9), а також психомоторного уповільнення та інтересу до власної зовнішності (HADS) 3 1 Elderon et al., Circ Cardiovasc Якісні результати 2011; 2 Cosco et al., J Psychosom Res 2012; 3 Камерон та ін. J Affect Dis 2013
15 Супутня патологія як методологічний артефакт 1 Супутня патологія як дві версії однієї і тієї ж патологічної основи Розподіл диференціально-діагностичних симптомів зниження водіння, підвищена стомлюваність, порушення сну, порушення апетиту Інклюзивний підхід (інклюзивний підхід) Пункт HADS: внутрішнє неспокій - надмірна активність щитовидної залози (гіпертиреоз)? Предмет ADS: навряд чи є якесь апетитне захворювання шлунково-кишкового тракту? PHQ-9-Пункт: Побічний ефект лікування пухлини без енергії? Ексклюзивний підхід Desc та страх CAT кардіо Депресія та скринінг на основі депресії та страху, спрямовані на когнітивні, емоційні та поведінкові елементи 2-4 1 Baumeister et al., 2011; 2 Abberger et al., J Clin Epidemiol 2013; 3 Abberger et al., Arch Phys Med Rehabil 2013; 4 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013
16 Вибір граничної чутливості - специфічність + чутливість + специфічність - 0 10 15 27 балів в інструменті скринінгу
17 Спільний проект BMBF https://www.coach.klips-ulm.de/de/
18 Рекомендації щодо проведення скринінгу: Плановий скринінг щодо депресії у пацієнтів із фізичним захворюванням 1-3 Baumeister et al., 2011 - Високі зусилля та низька зручність для користувачів? - Клінічно корисний? - Психометричні обмеження? Reese & Mittag, 2012 - Супутня патологія як методологічний артефакт Розробка комп'ютерних процедур тестування Розробка комп'ютерно-адаптивних процедур тестування Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, Praxisempflungen, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Психодіагностичний покроковий план, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Рекомендації з догляду за депресією, 2015 рік
CAT-Проекти, що фінансуються: DFG, DRV-Bund, START-Nachwuchsprogramm & Zarnekow- Фонд Болю Досвід Уникаючий-Невпевнений у собі PS Компульсивний PS Функціональність на роботі Функціональність у повсякденному житті Тривожність Депресія Мотивація лікування Psyche Cardio Ortho Neuro Onko
20 Комп’ютерно-адаптивний тест (CAT) Метою є створення індивідуального тесту для кожного пацієнта Переваги Скорочення тривалості тесту Висока точність вимірювання Негайне оцінювання Основа: банки одновимірних предметів на основі IRT 1 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013 Депресія: 1 - Банк предметів 36 одиниць - 4-13 одиниць залежно від критерію припинення - AUC = .788
21 Комп’ютерно-адаптивний тест (CAT) високий Депресія людини низька 0 100 3 5 4 2 1 низька Складність предмета висока
25 Основна оцінка пілотної фази: Кардіологічний RehaCAT: Впроваджено в клінічну процедуру двох кардіологічних та двох ортопедичних реабілітаційних установ - Реабілітаційний центр Бад-Дрібург (кардіологія та ортопедія) - Реабілітаційний центр Бад-Наухайм (кардіологія) - Реабілітаційний центр Бад-Пірмонт (ортопедія) Базова оцінка: N = 1679 86,2% розпочали CAT (N = 1447) 71,5% виконали додатковий модуль з мотивації лікування (N = 1200) Час вимірювання кінця реабілітації: 59% розпочали другий час тестування CAT (N = 991)
26 Основна пілотна фаза оцінки: кардіологія Описова статистика на момент тесту 1 Час [у хвилинах] загальна депресія CAT (n = 1447) Тривога CAT (n = 1442) Функціональність у повсякденному житті CAT (n = 1442) Ø 5,92 1,72 1,46 2,76 SD 1,01 0,09 1,53 Загальна кількість предметів Депресія CAT Тривожність CAT Функціональність у повсякденному житті CAT Ø 39,09 10,37 9,23 19,49 Банк предметів 33 37 33 n% Бали депресії вище граничної величини Тривожність оцінки вище граничної величини Значення 698 409 41,3 28,4 Функціональність у повсякденному житті Тета -2,19 1,03 Ø SD
27 Лікування: Стандарти реабілітаційної терапії Супутня патологія Супутні захворювання, супутні, вторинні або вторинні захворювання, які не входять до стандартів реабілітаційної терапії, також повинні розглядатися як частина медичної реабілітації. Як і у випадку з документацією щодо діагнозів у звіті про виписку, необхідно зважити, які діагнози, обмеження діяльності чи порушення участі впливають на результати діяльності настільки, що їх потрібно розглядати в контексті медичної реабілітації. Стандарти реабілітаційної терапії DRV-Bund https://www.deutsche-rentenversicherung.de/allgemein/de/inhalt/3_infos_fuer_experten/01_sozialmedizin_forschung/02_reha_qualitaetssicherung/reha_therapiestanards/_rts_allhtines_ints_xhtindgines_index.in.html
28 Практичні рекомендації психол. Втручання 1 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНІ ПОКАЗАННЯ ВСТУП ДО ЛІКУВАННЯ НА ОСНОВІ ДОКАЗІВ ЗА ПОРУШЕННЯМ 1 Reese & Mittag, практичні рекомендації DRV-Bund 2012
29 Психотерапія (d = .29 -.57) та антидепресанти (d = 0.27) покращують депресію у хворих на ІХС або цукровий діабет та депресію 1,2 Досліджена психотерапія з 2-12 сеансами Керівництво S3/Національний нагляд за одноосібною депресією: 3 частини Дотримуйтесь рекомендацій щодо психотерапії та СІЗЗС (TCA для больових розладів, але не для ішемічних розладів) мультиморбідності та ефектів фармакологічної взаємодії! Джерела упередженості, ймовірно, призводять до завищення ефектів 1,2 1,2 Baumeister et al., Cochrane Review, 2011,2012; 3 DGPPN та ін., 2015; 4 Baumeister, J Affect Disord, 2012
30 Зовнішня валідність клінічних досліджень 404 пацієнти із СН із рутинною допомогою 60,4% пацієнтів з діагнозом депресія з принаймні одним критерієм виключення з клінічних досліджень Tully et al., PloseOne 2014
31 Взаємозв'язок доза-реакція Досліджувані психологічні втручання включали від 2 до 12 сеансів Клінічно суттєво покращилися: 8,8% на сесії 4 34,7% на сесії 10 50% на сесії 14 70% на сесії 23 Harnett P et al., Clinical Psychologist 2010; 14: 39-44.
32 Практичні рекомендації психол. Втручання 1 Мотивація та початок лікування після реабілітаційного катамнестичного повторного скринінгу позитивних скринінгових пацієнтів 1 Reese & Mittag, практичні рекомендації DRV-Bund 2012
33 Психологічний стрес та мотивація терапії Опитування пацієнтів початок 6-місячного FU N = 1374 N = 290 N% N% скринінг позитивний 473 34,4 166 57,2 скринінг негативний 901 65,6 124 42,8 терапія мотивація стресових пацієнтів при t1 ( n = 457) у% Jahed et al., Rehabilitation 2013
34 Використовуюча поведінка після реабілітації пацієнтів, які перебувають на початковому рівні (n = 261), у% Jahed et al., Rehabilitation 2013
35 Інтернетна та мобільна діагностика та втручання (ІМІ) Raspe, Реабілітація 2009 W I R K S A M K E I T Проблемно-цільове та прогнозне визначення потреб у реабілітації Гнучкість виду реабілітації, індивідуалізація та інтенсифікація реабілітаційних послуг Лікування та кваліфікація Розробка систематичних програм догляду R E S S O U R C E N
36 Сучасний стан досліджень ІМІ в медичній реабілітації
37 На основі доказів: Мета-аналіз на цільову популяцію ІМІ SMD [95% ДІ] N Депресивні розлади 1 0,90 [0,73-1,07] 10 Панічні розлади 2 0,83 [0,45-1,21] 6 Соціальна фобія 2 0,92 [0,74-1,09] 8 Генералізований тривожний розлад 2 1,11 [0,76- 1,47] 2 ПТСР 3 1,23 [0,83-1,63] 6 Порушення харчування 4 0,97 [0,63-1,30] 5 Порушення сну 5 0,86 [0,53-1,18] 2 Зловживання алкоголем 6 0,20 [0,13-0,27] 16 Обсесивно-компульсивний розлад 7 1,02 [0,66-1,38] 2 Біль 8 0,29 [0,15-0,42] 11 алкоголю 9 0,39 [0,23-0,57] 7 куріння 10 0,14 [1,13-1,72] 9 фізична активність 11 0,14-0,37 34 вага 12 МД: 0,49 кг [0,95,0.03] 5 від Baumeister et al., Енциклопедія медичної психології 2017; Паганіні та ін. Нейромедіатор 2016 1 Königbauer et al., 2017; 2. Ендрюс та ін., 2010; 3. Хедман та ін., 2012; 4. Ченг та ін., 2012; 5. Хедман та ін., 2012; 6. Ріпер та ін., 2014; 7. власний розрахунок; 8. Macea et al., 2010; 9. Ріпер та ін., 2011; 10. Рук та ін., 2010; 11. Девіс та ін., 2012; 12. Груненберг та ін., 2013
38 1 Bendig et al., Ärztliche Psychotherapie 2018; 2 Bendig et al., DÄB International 2018
39 Можливі варіанти застосування Психічний стрес та розлади Самолікування фізичних захворювань Здоров’я та ризикова поведінка Підготовка до лікування: первинна діагностика та індивідуальне планування лікування, мотиваційна підтримка, навчання навичкам, психосоціальне втручання під час лікування як самостійний захід, що супроводжує терапію, та діагностика процесу Подальший догляд: Катамнестична діагностика, поступовий підхід, лікування супутніх захворювань, які можна розпізнати, але не (адекватно) лікувати Lin et al., Rehabilitation 2013, Baumeister et al., Bundesgesundheitsblatt 2017; Бендіг та ін. DÄB international у пресі; Баумейстер та ін., PID 2018
40 Інтернет-та мобільне втручання ACT Урок 1: Вступ до структури тренування болю та курсу навчання Гострий та хронічний біль Урок 2: Контроль та прийняття первинних та вторинних страждань, що страждають від довгострокової та короткострокової проблеми Урок 3: Думки та почуття Негативні думки та Зниження почуттів Урок 4: Я і моє Я-образ Я-образ у контексті Урок 5: Що я ціную в житті Важливість цінностей Ціннісний компас Урок 6: Здійснені дії Перешкоди за формулою ACT Урок 7: Шлях вперед Огляд останніх уроків Вправи на уважність Лін та ін., Інтервенційні втручання 2015; Лін та ін. Deutsches Ärzteblatt International 2017
41 Профілактика депресії (PROD-BP) та лікування (WARD-BP) у хворих на болі в спині: Дослідження в галузі охорони здоров’я WARD-BP: N = 210 PROD-BP: N = 295
42 Завдяки нашому партнеру по співпраці Rehaklinik Sonnhalde, Donaueschingen Martin Vierl Michael Halfter Rheintalklinik Bad Krozingen Stefan Göhring Heike Baldysiak Rehabilitation Clinic Bad Säckingen Daniel Schlittenhardt Claudia Doll-Moos Roswitha Zelger Schwarzwald Bad Bad Krozingen Hans-Schönfel Zühlen Zühl Zünchen Zürich-Züller Клініки реабілітації Мюллера, Бад-Вальдзее Дітер Шмукер Університет Крістіана Фрея та реабілітаційні клініки Ульм Райнер Екхардт Регіо Реабілітаційна денна клініка Фрайбург Майкл Штайгер
44 14.00 Зміна симптомів депресії WARD-BP/PROD-BP 12.00 10.00 PHQ-9 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Базовий рівень 9 W WARD IG WARD TAU PROD IG PROD TAU
45 Демографічний склад Вік: 53 (± 7,72) Інтернет спорідненість до Інтернету (IAS): 3,79 (3,69) Рівень освіти низький 32,20% середній 39,32% високий 28,47% стать чоловіки 38% жінки 62% попередня психотерапія: 14,3% 1 Сандерс та ін., подано
46 Висновок та перспективи Психічні супутні захворювання при соматичній реабілітації часто і, з точки зору функціонального здоров’я, також потребують діагностики та втручання в соматичну реабілітацію існуючі ресурси Ефективність існуючих рекомендацій щодо дії відкриті Технологічні підходи до діагностики та втручання, за необхідності придатні для необхідного масштабування з огляду на високий попит на дані ресурси
47 Дякую за ваш інтерес і дякую всій команді!