Діагностика вагітності Лікувальні процедури
Наявність вагітності в організмі матері викликає низку глибоких змін, які будуть клінічно вивчатися за загальними та місцевими ознаками. Елементи клінічного обстеження, що співвідносяться з параклінічними дослідженнями, дозволяють встановити діагноз вагітності, вік вагітності та життєздатність продукту для зачаття.
А. Діагностика вагітності в першому триместрі (1-20 тиждень)
1. Клінічний діагноз
→ Функціональні зміни сечі:
Здавлення сечового міхура може викликати деякі симптоми, такі як дизурія, полакіурія.
Деякі автори пояснюють, що Полакіурія зумовлена збільшенням діурезу в перші 5-8 тижнів гестації, зміною осмотичного тиску та збільшенням споживання, стимулюючи центр спраги.
→ Функціональні нервово-психічні зміни:
Сонливість або безсоння, дратівливість, емоції, психо-афективні зміни, зміни запаху.
→ Зміни шкіри: посилена пігментація шкіри, наявність черевної порожнини та/або сідниць, нехарактерна.
→ Зміни теплового балансу: підвищення базальної температури.
Перший день останньої менструації важливий для визначення ймовірної дати народження, а також терміну вагітності.
Ці перелічені зміни зумовлені всіма гормональними змінами, яким піддано материнське тіло, і являють собою нервово-вегетативні розлади першого триместру.
огляд:- грудей. На цьому рівні спостерігатиметься дискретне збільшення об’єму, пігментація ареоли з наявністю вторинної ареоли, наявність бульб Монтгомері (гіпертрофовані сальні залози), венозна сітка Галлера більш очевидна. Елементи, пов’язані з конформацією сосків, будуть відзначені та оброблені.
- живіт: після 12 тижнів вагітності в животі спостерігається деформація підчеревної області, пігментація середньої лінії, наявність розтяжок на флангах і стегнах іноді. На лініях шкіри з’являються розтяжки внаслідок розриву підшкірної клітинної тканини через розтягнення черевної стінки. Виділено можливі післяопераційні рубці або колатеральну венозну мережу.
- статеві органи спостерігається акцентуація пігментації шкіри, дискретна набрякла всмоктуваність, пурпурне забарвлення слизово-вагінальної слизової.
Пальпація відіграє дуже важливу роль у діагностиці вагітності.→ Пальпація молочних залоз надає інформацію про їх залозисту консистенцію, тургор та зовнішній вигляд молозива при вираженні соска. Контролюється наявність пухлинних утворень, експресія сосків з появою гною, крові або молока.
→ Пальпація живота, виділяє через 12 тижнів кулясте, пастоподібне, безболісне, рухливе, скорочувальне утворення в гіпогастрії, підшкірному дні, змінних розмірів щодо гестаційного віку. За допомогою метричної стрічки буде виміряно розмір вагітної матки, що перевищує лобковий симфіз (він збільшується на 4 см на місяць) і окружність живота на рівні пупка.
При пальпації живота матка з’являється з другого місяця як кулясте, м’яке і скорочувальне утворення.
перкусія:
Це підкреслить тьмяність на середній лінії на рівні описуваної формації та звучність на флангах, але ця частина клінічного обстеження рідко використовується в сучасній практиці.
Клінічний гінекологічний огляд включає:→ вагінальне дослідження з клапанами: оцінка пурпурового забарвлення слизової оболонки піхви та екзоцервікального відділу, рясна лейкорея, відсутність патологічних ознак та зовнішнього отвору шийки матки, що з’являється циркулярно у порожнистої та багатополосної поперечної щілини.
→ пальцеве вагінальне дослідження у поєднанні з пальпацією живота буде проведено після попереднього спорожнення сечового міхура.
У ній висвітлено зміни, що відбуваються в трьох сегментах вагітної матки:
- шийка матки: збільшена в об’ємі, м’якої консистенції.
- перешийок: розм'якшений, дає відчуття рівноваги матки навколо перешийка при бімануальній пальпації (знак Гегара).
- тіло матки: м'яка, пастоподібна, куляста консистенція при пальпації через бічні дна піхвового мішка (знак Благородного). Існує також нерівність розмірів між двома матковими рогами (знак Піскачека).
Діагноз вагітності в першому триместрі є одним із ймовірних, тому для уточнення діагнозу необхідні диференціальні діагнози та параклінічні обстеження.
2. Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз дуже важливо враховувати особливо в перші тижні гестації, період, коли матка ще є органом малого тазу.
→ Гіпергормональна аменорея: це патологія, що зустрічається під час статевого дозрівання та пременопаузи, і визначається надлишком естрогенних гормонів, діям яких вже не можна протидіяти очевидно меншій кількості прогестерону. Матка має нормальний обсяг, тверду консистенцію, а інші позитивні ознаки вагітності відсутні.
→ Гематометрія це визначається як затримка менструальної крові в матці через непрохідність шиї. Ця непрохідність шиї може бути викликана стенотичним рубцем, утвореним після діатермокоагуляції, проведеної занадто глибоко або після операції. З анамнезу видно, що у пацієнтки спостерігається аменорея, біль, при огляді та пальпації виділяється трохи збільшена матка без інших позитивних ознак вагітності.
Будуть відстежуватися особисті попередники та проводитись обстеження, а при вагінальному огляді за допомогою клапанів буде виділено рубцева шийка, стенотична, таким чином орієнтуючи діагноз.
→ Паренхіматозний метрит: - це запальний стан, розташований в тілі матки. Диференціальний діагноз базується на клінічному обстеженні: метрит супроводжується метрорагією та параклінічними обстеженнями, що виявляють лейкоцитоз з поліморфно-ядерним та підвищеним ШОЕ.
→ Міома матки: плутають із завданням у ситуації, коли вона розташована в інтрамуралі у фундальному регіоні. Матка фіброматозна, але хоча вона збільшена в обсязі, вона тверда, нерегулярна, супроводжується метрорагіями та не супроводжується іншими позитивними ознаками вагітності. Диференціального діагнозу стає важко досягти в ситуації, коли міома набрякає, набуваючи м’яку консистенцію.
→ Хоріоепітеліома є злоякісною пухлиною, що розвинулася в організмі матки після молярної або нормальної вагітності. Збільшена матка стає кулястою і м’якою. Диференціальна діагностика можлива за наявності знань про особисту історію та за наявності метрорагії. Дозування хоріонічного гонадотропіну людини підкреслить надмірне значення.
→ Кіста яєчника: Це доброякісна пухлина, найчастіше спричинена гормональними порушеннями, рідко супроводжується аменореєю. Під час клінічного обстеження буде виявлено очевидне утворення матки та відсутність позитивних ознак вагітності.
→ Міома яєчника є рідкісною доброякісною пухлиною, що розвивається в сполучній тканині яєчника. Клінічне обстеження виявить внутрішньоутробне розташування пухлини, тверду консистенцію та відсутність ознак вагітності.
→ сечовий міхур: може спричинити плутанину з перебігом вагітності, тому перед клінічним обстеженням необхідна евакуація сечового міхура.
3. Параклінічний діагноз
Використовуються біологічні, імунологічні тести та ультразвук.
а) Біологічні тести
Це можуть бути якісні або кількісні і заснована на наявності великої кількості хоріонічних гонадотропінів у сироватці та сечі вагітної.
Найбільш часто використовуваною реакцією для визначення властивостей хоріонічного гонадотропіну є реакція Галлі-Майніні, що проводиться на жабах.
Техніка: 3 мл сечі, зібраної вранці від вагітної, вводять у спинний лімфатичний мішок жаби. 2-3 години жабу залишають відпочивати в темряві, після чого за допомогою піпетки витягують кілька мл клоаки. Сеча досліджується макроскопічно та мікроскопічно. Якщо зовнішній вигляд опалесцентний, спричинений наявністю сперми, сеча надходить від вагітної жінки.
Мікроскопічне дослідження показує наявність сперми через 5 днів аменореї та похибку 5%.
б) Імунологічні реакції
Цей метод заснований на тому, що хоріонічний гонадотропін людини, що вводиться тварині, спричинить реакцію імунізації, що перетворюється на появу антигонадотропінових антитіл у сироватці крові.
Імунологічні реакції явно перевершують біологічні за чутливістю, точністю, швидкістю та світловою технікою.
Описує:
- реакція імбібіції аглютинації еритроцитів, завантажених ХГЧ.
- реакція імбібіції аглютинації заряджених частинок латексу.
У першій реакції, яку також називають гемаглютинацією та регулярно застосовують при підтвердженні вагітності, в якості реагентів використовують сироватковий антигонадотропін та суспензію еритроцитів. У другій реакції в якості антигену використовують водну суспензію частинок латексу, завантажених хоріонічним гонадотропіном.
техніка:
- крапля антигонадотропінової сироватки буде поміщена на чисте та знежирене предметне скло, на яке після фільтрування буде поміщена крапля досліджуваної сечі. Змішуйте протягом 30 секунд, потім покладіть на цю суспензію краплю хоріонічних еритроцитів гонадотропіну або частинок латексу, насичених гонадотропіном. Перемішайте, потім обережно струсіть лезо протягом 2 хвилин.
Інтерпретація результатів:
- якщо в досліджуваній сечі міститься hCG, антиген блокує антитіла, а суспензія еритроцитів або частинки латексу залишаються незмінними. Відсутність аглютинації буде свідчити про позитивну реакцію.
- якщо досліджувана сеча не містить ХГЧ, сироваткові антитіла залишаються вільними, утворюють комплекси антиген-антитіло з ХГЧ на латексі або еритроцитах, а на предметному склі відбувається аглютинація.
Радіоімунологічна реакція заснована на радіоізотопному імуно-хімічному процесі, що виявляє дуже малу кількість ХГЧ і використовує мічені антисироватки. Недоліком цієї методики є те, що неможливо відрізнити ЛГ гіпофіза від ХГЧ.
Також використовується радіоімуноаналіз для диференціації ЛГ гіпофіза від ХГЧ, що виділяє бета-субодиницю ХГЧ. Цей тест має здатність виявляти секрецію ХГЧ навіть після перших днів після імплантації.
B. Діагностика вагітності у другому триместрі
1. Клінічний діагноз
Позитивний діагноз вагітності базується у другому триместрі менше на висвітленні змін в організмі матері, а більше на елементах, що забезпечуються наявністю плода в порожнині матки.
історії вказується аменорея, про яку повідомляє вагітна жінка, наявність більше 20 тижнів, поступове збільшення об’єму живота та сприйняття вагітною жінкою рухів плода.
огляд:- грудей підкреслює посилену пігментацію первинної ареоли, наявність вторинної ареоли, горбка Монтгомері та венозної мережі Халлера.
- живіт: збільшення його обсягу в області пупка, пігментована середня лінія, представлена розтяжками по боках і стегнах.
- статеві органи: виділить набрякове всмоктування, фіолетовий колір слизової внаслідок розширення вен та пігментації вульви.
пальпація:- грудей виділяє консистенцію залози, а коли сосок виражений, молозиво екстерналізується.
- живота виділяє кулясте, яйцеподібне, скорочувальне, неохоче, пастоподібне утворення, відповідне вагітній матці. За допомогою метричної стрічки будуть визначені розміри матки, які будуть відрізнятися залежно від віку вагітності. На 24 тижні розмір матки досягає 20 см, на 28 тижні - 24 см. Іноді, коли пальпується живіт, будуть відчуватися рухи тіла плода. Глибока пальпація живота підкреслює ознаку тюкування живота. У цьому віці навколоплідні води є великими порівняно з меншими розмірами плода, і це різкий рух, що відбивається на животі, плід переміститься в порожнину матки.
Прослуховування серцебиття плода це можливо з 21 тижня гестації. Для цього використовується моноаурикулярний акушерський стетоскоп, розміщений на животі, у місці, де глибока пальпація виявила акроміальний рельєф («пеньок»), розташований безпосередньо між головним полюсом і спиною плода. Рекомендується, щоб екзаменатор слухав, стоячи обличчям до ніг породіллі, яка має витягнуті коліна, одночасно з взяттям материнського пульсу.
Серцебиття плода має нормальну частоту 120-140, ритмічне та згруповане 2 на 2, причому перший удар сильніший, між ними робиться коротша пауза, ніж між кожною групою ударів (це нагадує удари годинника).
Клінічний гінекологічний огляд включає:→ вагінальне дослідження з клапанами: виділяє фіолетовий забарвлення слизової оболонки піхви та екзоцервікального відділу, шийки матки з точкоподібним зовнішнім отвором на новонароджених або поперечну щілину на багатородних, як правило, закритих, на рівні або у вигляді драглистої пробки.
→ пальцевий вагінальний огляд у поєднанні з пальпацією живота надає таку інформацію: шия має м’яку консистенцію і рухається вгору, а через бічні дна піхвового мішка можна буде виділити ознаку випаювання вагіни. Тіло матки досягає рівня надпупкової області завдяки збільшенню обсягу, воно пастоподібне і скорочувальне.
2. Диференціальна діагностика
Хоча в цьому віці клінічний огляд ставить позитивний діагноз, навіть з певністю, іноді в певних ситуаціях диференціальний діагноз потрібен з:
→ Перистальтичні рухи кишкових петель можна інтерпретувати як рухи тіла плода.
→ Унікальна міома матки, громіздкі і розташовані в очному дні матки після набрякової дистрофії можуть ввести в оману.
→ Кістозна пухлина яєчників при розвитку живота може досягати розмірів навіть вагітність у 2 триместрі.
Однак у всіх цих ситуаціях аменорея відсутня, руху плода та удари тіла плода не можуть сприйматися.
3. Лабораторна діагностика
Біологічні та імунологічні методи, які раніше зазнавали впливу.
УЗД повторне систематичне під час вагітності, безумовно, може встановити діагноз, надавши дані про розвиток вагітності та життєздатність продукту зачаття.
Починаючи з 15-16 тижнів, стовбур плоду можна повністю візуалізувати і пропонує можливість вимірювання різних діаметрів.
Біпаріетальний діаметр, довжина стегнової кістки, поперечний грудний діаметр - це розміри, в залежності від яких, на основі таблиць кореляції, можна буде встановити вік вагітності та ймовірну дату народження. Візуалізація рухів плода та/або їх запис дозволяють оцінити життєздатність продукту для зачаття.
C. Діагностика вагітності в третьому триместрі
1. Клінічний діагноз
Він буде заснований на елементах, що забезпечуються наявністю вагітної матки та плода в порожнині матки, і в більшості випадків є визначеним діагнозом.
від історії наявність аменореї протягом 28 тижнів, прогресивне збільшення живота, наявність рухів плода.
огляд:- грудей виділяє ті самі елементи, що описані у другому триместрі вагітності.
- живота підкреслює його загальне збільшення обсягу, пігментовану середню лінію, наявність розтяжок на боках і стегнах, виявлення пупкового рубця та активні рухи плода.
- зовнішні статеві органи демонструє акцентуацію пігментації шкіри, фіолетовий забарвлення слизової вульвовагінальної ділянки та набряклі всмоктування.
- нижні кінцівки: наявність набряків або варикозу.
пальпація:- груди: знаходить їх залозисту консистенцію, і коли сосок виражений, молозиво екстерналізується.
- живіт: надає інформацію про вагітну матку та елементи, характерні для плода.
Поверхнева пальпація виділяє яйцеподібне, скорочувальне, пастоподібне утворення з великою поздовжньою віссю. Розміри матки оцінюють за допомогою метричної стрічки.
Глибока пальпація починається в підшлунковій області і має на меті виділити полюси плода. У більшості випадків воно сприймається в підребер'ї - тверде, кругле, регулярне, рухливе утворення, що відповідає голівці плоду, тоді як на рівні очного дна матки спостерігається більш неправильне утворення, неоднакової консистенції, що відповідає тазовому полюсу. Спинка плода пальпується на одній з боків, як тверда опукла площина, яка з'єднує два полюси. На протилежному боці - дрібні частини плода.
прослуховування його виконуватимуть за допомогою моноаурикулярного акушерського стетоскопа, а фокус максимальної інтенсивності має фіксоване розташування, посередині між передньо-верхньою клубовою частиною хребта та пупком, з одного боку зі спинкою плода.
Акушерське клінічне обстеження включає:→ вагінальне дослідження з клапанами: ті ж зміни, що й у другому кварталі.
→ пальцевий вагінальний огляд у поєднанні з пальпацією живота: виявлено шийку матки абсолютно м’якої консистенції, а на рівні бічного дна піхвового мішка презентацію можна виділити.