ДІАРЕЯ І КОЛІТ З ДИФФІЦІЛОМ КЛОСТРІДІЮ - Швейцарський медичний огляд

резюме

C. difficile є важливою причиною діареї після антибіотикотерапії у госпіталізованих пацієнтів. Діагноз C. difficile інфекції, як правило, ставлять шляхом виявлення одного з його токсинів у стільці, цитопатичним ефектом, імуноферментним аналізом або культурою стільця. Вибір лікування діареї та C. коліту. difficile - метронідазол із швидкістю 3 х 500 мг/день перорально протягом десяти днів; рідко коли вам потрібно використовувати ванкоміцин. Рецидив симптомів після припинення лікування спостерігається у 5-30% випадків; пацієнтів слід переробляти таким же чином, або, у разі багаторазових рецидивів, більш складними режимами. Профілактика та боротьба з інфекціями C. difficile включає миття та дезінфекцію рук, використання рукавичок, ретельне очищення навколишнього середовища та, можливо, розміщення пацієнта в ізоляції, щоб уникнути взаємоперенесення. -Особистий мікроб; Обмеження використання антибіотиків також є фундаментальним заходом для зменшення ризику діареї.

Вступ

Епідеміологія та патогенез

C. difficile є найпоширенішою причиною антибіотико-асоційованого коліту і відповідає за 10-20% діареї після антибіотикотерапії. 2 Зародок може бути виділений зі стільця більшості нормальних немовлят і іноді виявляється у здорових дорослих з поширеністю 2-15%. Незважаючи на те, що C. difficile може бути частиною нормальної флори товстої кишки, патофізіологія діареї C. difficile не полягає у проліферації зародка у здорового носія, а включає екзогенне поглинання бактерій. внутрішньолікарняні випадки. Частота діареї C. difficile у амбулаторних хворих низька (8 випадків на 100 000 експозицій антибіотиків), 3 хоча опубліковані цифри її недооцінюють. Імовірність набуття мікроба під час перебування в лікарні може досягати 20% через тиждень 4 і збільшується прямо пропорційно тривалості перебування; лише у третини пацієнтів, які заражаються бактеріями, з’являються симптоми. Майже у всіх лікарнях набута діарея, в якій виділений збудник захворювання, зумовлена C. difficile. 5

Резервуар для бактерій - це шлунково-кишковий тракт колонізованих пацієнтів, незалежно від того, є вони симптоматичними чи ні, а також неживі предмети в їх безпосередньому оточенні (туалети, раковини, комоди, телефони). Персонал лікарні є важливим фактором перехідного носіння на руках. 4 Навколишнє середовище часто є стійким джерелом C. difficile через наявність спор, які протистоять вологи, висихання, очищенню та певною мірою дезінфекції, якщо це не так.

Цитостатичні методи лікування (адріаміцин, циклофосфамід, метотрексат, 5-фторурацил) також можуть бути відповідальними за коліт C. difficile. Іншими сприятливими факторами є похилий вік, інвазивні процедури та оперативні втручання на травному тракті, важкі основні захворювання та госпіталізація до лікарні з високими ендемічними або епідемічними станами.

Послідовність подій, що призводять до діареї C. difficile після антибіотикотерапії, є предметом дискусій. Хоча, згідно з класичною теорією, придбання C. difficile передує призначенню антибіотиків, недавня модель постулює, що діарея може виникати лише в тому випадку, якщо колонізація C. difficile слідує за порушенням кишкової флори шляхом введення антимікробного лікування. Справді, автори цієї альтернативної моделі показали, що безсимптомні носії C. difficile мають особливо низький ризик розвитку діареї після прийому антибіотиків у порівнянні з пацієнтами, які не є носіями, незалежно від того, чи є вони токсигенним штамом; 8 цей феномен захисту можна пояснити існуванням антитіл, спрямованих проти токсину А C. difficile. 9

C. difficile продукує два токсини: токсин А, ентеротоксин, і токсин В, цитотоксин. Токсин А, який морфологічно змінює слизову і є ексудативним, відіграє важливу патогенну роль, тоді як токсин В, можливо, має додатковий ефект. Продукція токсину необхідна для того, щоб штам був патогенним, але, як уже згадувалося раніше, токсигенні штами не обов'язково є патогенними на індивідуальному рівні.

Клінічна

Інфекція C. difficile зазвичай проявляється як діарея легкого та середнього ступеня, іноді із спазмами в животі. У більшості випадків відсутні системні симптоми, і стан нормальний, за винятком болючості внизу живота. Коли напад більш важкий, картина полягає в неспецифічному коліті з профузною діареєю, лихоманкою, нудотою, блювотою, нездужанням, болем і розтягненням живота; гематохезія зустрічається рідко. Гіперлейкоцитоз відзначається постійно. Наступним етапом є класичний псевдомембранозний коліт, офіційний діагноз якого можна поставити лише за допомогою ендоскопії. У 10% випадків уражається лише проксимальна кишка. Симптоми такі ж, як описані вище, але стають більш інтенсивними. Найбільш драматичним нападом є токсичний мегаколон, який часто супроводжується паралітичним ілеусом, і в цьому випадку часто спостерігається парадоксальне зменшення діареї. Діагноз мегаколон рентгенологічний, слід уникати колоноскопії через ризик перфорації. Бактеріємія та позакишкові інфекції дуже рідкісні.

Діагностичний

Як зазначалося вище, колоноскопія ефективно виявляє лише найбільш запущену форму захворювання, і іноді протипоказана в цьому контексті. Тому він відіграє лише дуже незначну роль у діагностиці інфекцій C. difficile.

Лікування

При застосуванні обох антибіотиків лікування повинно проводитися перорально, щоб отримати достатню концентрацію в товстій кишці. Досвід внутрішньовенного введення метронідазолу обмежений, а ванкоміцин абсолютно неефективний парентерально. У випадку з кишковою кишкою або токсичним мегаколоном антибіотики можуть бути доставлені до місця зараження за допомогою ретенційних клізм. Слід уникати використання антиперистальтичних засобів при діареї C. difficile, оскільки вони можуть спричинити настання мегаколону; крім того, зменшуючи інтенсивність діареї, вони можуть сприяти всмоктуванню метронідазолу та зменшувати внутрішньосвітлові концентрації антибіотика.

Майже всі пацієнти реагують на лікування метронідазолом або ванкоміцином протягом 2-3 днів. У цьому випадку в кінці лікування не слід проводити тест на C. difficile або токсин; 11 справді, це може бути позитивним, якщо це не має жодного передбачуваного значення для подальшої еволюції.

Один або кілька епізодів рецидиву симптомів можуть виникнути протягом двох тижнів після припинення лікування у 5-30% пацієнтів. Повернення діареї найчастіше відбувається внаслідок повторного зараження іншим штамом, 15 але це також може бути спричинено рецидивом. При рецидивах виділяють той самий штам з однаковою чутливістю до антибіотиків; явище пояснюється тим, що спороношена форма C. difficile не чутлива до антибактеріальних речовин і може в другу чергу трансформуватися у вегетативну форму. В обох випадках повторне лікування одним і тим же антибіотиком зазвичай усуває симптоми. У разі багаторазових рецидивів були запропоновані різні схеми лікування, неможливо підтвердити перевагу однієї речовини над іншою на основі порівняльних досліджень: ванкоміцин або метронідазол плюс Saccharomyces boulardii, 16 ванкоміцин або метронідазол плюс рифампіцин, тривалий або імпульсний ванкоміцин, бацитрацин, колестирамін.

Профілактика та контроль

Оскільки діарея C. difficile - це екзогенна і по суті внутрішньолікарняна інфекція, логічно, що боротьба з хворобою передбачає здійснення заходів щодо запобігання та контролю інфекції. Численні дослідження продемонстрували ефективність структурованої програми профілактики для контролю ендемічної або епідемічної ситуації з інфекціями C. difficile. Зусилля спрямовані, з одного боку, на переривання горизонтальної передачі C. difficile, тобто запобігання хворому потрапляння мікроорганізму, а з іншого боку, на мінімізацію ймовірності того, що вплив мікроорганізму призводить до клінічної інфекції. У таблиці 3 представлені заходи, рекомендовані для досягнення цієї мети.

Гігієна рук є основною для профілактики інфекцій, спричинених мікробами, що передаються через прямий та непрямий контакт. Дослідження, які порівнювали використання звичайного мила з використанням хлоргексидину, дали суперечливі результати щодо C. difficile з можливою користю для хлоргексидину. Показано, що використання рукавичок під час контакту з екскрементами та іншими рідинами тіла є ефективним.

Контактна ізоляція пацієнтів з діареєю застосовувалася з різним успіхом. Хоча це систематично рекомендується CDC у Сполучених Штатах, 17 французькі рекомендації пропонують його лише пацієнтам, які не можуть співпрацювати або мають розлади континенції. Когортинг є альтернативою, якщо відсутні ізоляційні кімнати, але з ризиком повторного зараження, якщо лікуваних пацієнтів не негайно перевести в чисту зону. Дуже ретельне очищення інертних поверхонь, особливо поверхонь, що знаходяться поруч із туалетами, є важливим заходом, тим більше що спороутворюючі бактерії переживають висихання дуже довго. Хлоровані дезінфікуючі засоби та альдегіди ефективно зменшують забруднення навколишнього середовища, але жодні дослідження не оцінювали вплив їх використання незалежно від інших заходів на частоту зараження C. difficile. Рекомендується заміна ректальних термометрів іншими методами вимірювання температури. Ендоскопи слід ретельно очищати та дезінфікувати.

Одне дослідження 18 припустило, що профілактичне лікування безсимптомних носіїв ванкоміцином може зменшити частоту діареї C. difficile у громаді. Однак цей захід не вивчався незалежно від інших втручань. Більше того, припускають, що колонізація зменшує ризик розвитку діареї 8, що створює етичну проблему при лікуванні носіїв. Поточні обмеження на використання ванкоміцину та його вартість вже обговорювались. Як результат, цей підхід не може бути використаний для переривання передачі C. difficile.

Оскільки прийом антибіотиків є майже суттєвим фактором, що сприяє розвитку діареї C. difficile, логічно думати, що обмеження вживання цих речовин дозволяє зменшити захворюваність на інфекцію. Ефективність цього підходу була чітко продемонстрована для кліндаміцину і дуже ймовірна для інших антибіотиків, хоча роботи бракує. Контрольоване дослідження 19 намагалось продемонструвати профілактичну корисність S. boulardii у поєднанні з антибіотиками; частота діареї була нижчою у групі дріжджів, однак статистичної значущості не досягнуто. S. boulardii не перешкоджає придбанню C. difficile або виробленню токсину, припускаючи, що він блокує активність токсину.

Нарешті, не слід недооцінювати значення інформації та освіти пацієнта, які часто залишаються поза увагою і мало вивчаються в цьому контексті.