Дивертикул стравоходу - дивертикул Зенкера
Дивертикули стравоходу є обмеженими, мішковидними розширеннями стравоходу. Коли всі шари зацікавлені, робиться справжній дивертикул. Коли зацікавлені лише слизова і підслизова, розвивається псевдодиверт.
Дивертикули стравоходу можуть бути вродженими або набутими.
Дивертикул Зенкера він розташований на задній грані глотково-стравохідного з’єднання і характеризується випинанням слизової між волокнами криго-стравохідного м’яза та нижньою звужувачем глотки. Часто супроводжується гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та порушеннями моторики стравоходу.
Клінічні симптоми він встановлюється у випадках великих або складних перегородок. У дивертикулі Ценкера першим симптомом є дисфагія визначається компресією, накладеною на стравохід дивертикулярним мішком, в якому збирали проковтнуту їжу. До цього додаються відрижки з застояною їжею, напади нічного кашлю з вдиханням дивертикулярного вмісту, гіперсалівація і бітональний голос, викликані компресією на рецидивуючих.
Середні стравохідні дивертикули, парабронхіальні безсимптомні, оскільки мають широкий пакет і не затримують їжу та секрети.
Маленькі епіфренічні дивертикули стравоходу безсимптомні, а великі - дисфагію.
Дивертикул Зенкера з’являється приблизно у віці 50 років.
Безсимптомні дивертикули не потребують лікування. У пацієнтів з стравохідними та епіфренічними дивертикулами дисфагія є наслідком порушення рухливість стравоходу, тому терапія повинна бути спрямована на це. Таким чином, ахалазію можна лікувати за допомогою пневматичної дилатації, введення ботулотоксину в нижній сфінктер стравоходу або езофагоміотомії Хеллера.
Лікування Дивертикул Зенкера є хірургічним.
Переважним є ендоскопічне лікування, яке складається з ектомії за допомогою коагуляції, діатермії або лазера.
Дивертикули стравоходу мають сприятливий прогноз.
Патогенез та причини
дивертикул це мішок, який виступає з стравоходу. Це може бути помилковим або істинним залежно від залучення м’яза чи ні. Дивертикул Зенкера хибний, складається із слизової та підслизової оболонок, які виступають через задню частину нижнього глоткового звужувального м’яза.
Дивертикул Зенкера з’являється в зоні слабкості в звужуючому м’язі нижньої глотки, яка називається дегісценцією Кілліана. Іншими ділянками м’язової слабкості є область Кілліана-Яменсона між косим і поперечним пучком нижнього крифофарингеального м’яза та трикутник Лаймера між крилофарингеальним і стравохідним м’язами.
Функціональні та анатомічні відхилення в роботі криофарингеального м’яза до дивертикулярної патології відносяться:
- ненормальне ковтання, при якому м’яз скорочується замість розслаблення
- неповне розслаблення м’язів
- аномально підвищений тонус спокою верхнього стравохідного сфінктера
- втрата м’язової еластичності крикофаринкса
- міопатія або атрофія м’язів денервації
- пошкодження м’язів з вогнищевими спазмами
- крикофарингеальні спазми у відповідь на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу.
Після локалізації дивертикули стравоходу можуть бути:
- глотково-стравохідний, в шийному відділі стравоходу
- парабронхіальна, в середньому відділі стравоходу
- епіфренічний, в нижній частині стравоходу.
За виробничим механізмом класифікується на:
- тяга, коли збудлива сила діє ззовні стінки стравоходу
- тиску, коли збудлива сила застосовується всередині просвіту стравоходу
- змішані дивертикули.
причини:
- більшість дивертикулів спричинені порушеннями моторики стравоходу
- структурні ураження, включаючи невідповідну крикофарингеальну, неповну або некоординовану релаксацію з ковтанням нижнього стравохідного сфінктера
- стриктури, запальні процеси середостіння.
Ознаки та симптоми
Клінічні симптоми виникають у випадках великих дивертикулів або ускладнень.
У дивертикулі Ценкера першим симптомом є дисфагія спричинене стисненням дивертикулярного мішка, наповненого їжею, проковтнутою та утримуваною на стравоході. До цього додається регургітація з консервами, гіперсалівація і бітональний голос визначається компресією на рецидивуючому нерві.
Інші ознаки та симптоми, що зустрічаються, включають:
- відчуття їжі, що застрягла в горлі
- кашель після обіду
- аспірація їжі в трахею
- незрозуміла втрата ваги
- стравохід плода
- стравохідні гідроаерошуми.
Симптоми можуть тривати від місяців до років. Найбільш частим ускладненням є легенева аспірація. Інші ускладнення включають: гематемез шляхом фістулізації у великій кровоносній судині, непрохідність стравоходу та свищ у трахеї. Плоскоклітинний рак зустрічається рідко, розвивається в 0,3% випадків.
Стравохідне тіло диветикує вони відносно рідкісні. Вони з’являються в середньому та дистальному відділах стравоходу. Дистальні дивертикули - це ті, які розташовані в останні 6-10 см і називаються епіфренічними. Вони мають різну етіологію. Наприклад, середні вроджені, інші - тягові. Тяга розвивається при запаленні середостіння та лімфаденопатії від гістоплазмозу або туберкульозу. Дивертикуліт, що розвинувся після лімфаденопатії, протікає безсимптомно.
Утримання неперетравленої їжі у великих дивертикулярних мішках часто викликає регургітацію, нічний кашель та аспіраційну пневмонію.
Зрідка епіфренічні дивертикули з’являються при тривалій еволюції пептичного езофагіту та стриктур, рідко симптоматично. Інші рідкісні випадки дивертикулів включають хірургічну травму стравоходу та синдром Елерса-Данлоса (дефіцит колагену).
Інтрамуральний псевдодивертикульоз стравоходу це рідкісний стан, при якому в стінці стравоходу утворюються численні мішки розміром 1-4 мм. Pseudodiverticuloza може нараховувати від декількох мішків до сотень. Стан може бути сегментарним або дифузним. Псевдодивертикул утворений розширенням підслизових залоз стравоходу, які зв’язуються з просвітом стравоходу.
Вважається набутим патологічним станом. Патогенез ще не відомий, але включає запалення та застій як тригери. Також причиною було запропоновано повторне їдке проковтування.
Найпоширенішим симптомом є дисфагія.
Діагностичний
Візуалізація
Рентгенологічне дослідження за допомогою барію виділяється мішкоподібне зображення, розташоване поза просвітом стравоходу, з'єднане з стравоходом вузьким або широким пакетом. При псевдодивертикульозі стравоходу рентгенологічне дослідження виявляє численні дрібні дивертикули, розташовані у верхній половині стравоходу.
Ендоскопія верхніх відділів травлення може давати дані про слизову оболонку стравоходу, але це, як правило, не показано для позитивного діагнозу. При дивертикулі Зенкера ендоскопія протипоказана, оскільки існує ризик перфорації.
Манометрія стравоходу може надати дані про зниження тиску в сфінктері стравоходу, розслаблення та функції тіла стравоходу у пацієнтів із симптомами, які страждають ахалазією або іншою дисфункцією моторики стравоходу. Це може також продемонструвати відсутність координації між часом ковтання рота та розслабленням крикофарингею.
Лікування
Безсимптомні або мінімальні симптоми не потребують лікування.
Отже, епіфренічні дивертикули визначаються у більшості пацієнтів з ахалазією ахалазія може бути покращено за допомогою: пневматичної дилатації, ін’єкцій ботулотоксину в нижній сфінктер стравоходу або езофагоміотомії Хеллера.
Лікування дивертикулу Зенкера полягає хірургічний, використовувані методи включають:
- криофарингеальна міотомія
- дивертикулопексія при криофарингеальної міотомії
- дивертикулектомія з крикофарингеальною міотомією.
Рецидив довготривалих симптомів становить 2-33%.
Ендоскопічне лікування це переважно і складається з ектомії за допомогою електрокоагуляції, діатермії або лазера. Переваги включають: коротку процедуру, яку легко повторити, раннє пероральне годування, коротка госпіталізація, мінімальна травма тканин, підвищена ефективність. недоліки включають: не видаляє дивертикул, не бере тканини на патологію.
Тривалі рецидиви становлять 0-47%.
Ускладнення недолікованих дивертикулів є:
- дивертикулярна виразка та перфорація
- крововилив у верхню частину травлення
- дивертикулярна інфекція, есобронхіальні нориці
- аспіраційна пневмонія
- карцинома стравоходу.