Дивертикуліт - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

При дивертикуліті запалення товстої кишки випадають. Це відбувається переважно у літніх людей і може бути нешкідливим або небезпечним для життя.

визначення

Стінки товстої кишки складаються з декількох шарів. Якщо внутрішні шари, слизова і підслизова, протискаються через проміжки в м’язових шарах кишкової стінки, можуть утворитися виступи, так звані (псевдо-) дивертикули. Якщо всі м’язові шари кишечника, включаючи м’язи, проходять через м’язову щілину, це називається справжнім дивертикулом. Якщо дивертикули протікають безсимптомно, їх називають дивертикульозом. Якщо такий дивертикул запалюється, розвивається дивертикуліт або дивертикулярна хвороба. Якщо запалення обмежується дивертикулом, це називається перидивертикулітом. Якщо також уражена навколишня кишкова тканина, говорять про периколіт.

Дивертикуліт класифікується згідно з CDD (Класифікація дивертикулярної хвороби) для дивертикулярних захворювань:

• Тип 0: безсимптомний дивертикульоз
• Тип 1: гострий неускладнений дивертикуліт
  ◦ Тип 1а: без флегмонозної реакції навколишнього середовища
  BТип 1b: з флегмонозною реакцією навколишнього середовища
• Тип 2: гострий ускладнений дивертикуліт з
  Тип 2а: мікроабсцес діаметром ≤ 1 см
  YpeТип 2b: макроабсцес> 1см
  YpeТип 2с: безкоштовна перфорація
  ▪ Тип 2c1: гнійний перитоніт
  ▪ Тип 2c2: фекальний перитоніт
• Тип 3: хронічний рецидив або стійке симптоматичне дивертикулярне захворювання
  ◦Тип 3а: симптоматичне неускладнене дивертикулярне захворювання
  B Тип 3b: рецидивуючий дивертикуліт без ускладнень
  CТип 3c: рецидивуючий дивертикуліт з ускладненнями
• Тип 4: дивертикулярна кровотеча

Класифікації за Хансеном та Стоком або за Хінчі іноді також використовуються як застарілі. Однак з часу опублікування першого керівного принципу щодо дивертикулярної хвороби/дивертикуліту в 2014 році обидві класифікації вважаються застарілими, оскільки вони диференціюють менш сильно.

Епідеміологія

Дивертикули вважаються широко поширеною хворобою в західних промислових країнах. Навряд чи є достовірні цифри щодо частоти дивертикульозу та дивертикуліту, оскільки багато дивертикули не викликають жодних симптомів і виявляються лише як випадкові дані під час обстеження товстої кишки з використанням контрастних речовин або при розтині. Це може призвести до завищення частоти:

Згідно з прогнозами, близько 13% людей до 50 років, близько 30% від 50 до 70 років, близько 50% від 70 до 85 років та близько 66% старше 85 років мають дивертикули Товста кишка.

У 20-30% людей з дивертикулами в якийсь момент свого життя з’являються симптоми та дивертикуліт. Розраховане на рік, це вражає близько 4% пацієнтів з безсимптомним дивертикульозом. Пацієнти старшого віку частіше страждають, ніж молоді. В Європі та Америці особливо часто уражається сигмовидна, остання частина товстого кишечника. Оскільки симптоми подібні до симптомів апендициту, дивертикуліт у цій області також розмовно називають "лівим апендицитом" або "лівим апендицитом". В Азії частіше уражається висхідна товста кишка, так званий дивертикуліт колую кишки. Він рідше зустрічається, як правило, вроджений, і спричинений справжніми дивертикулами.

причини

Дивертикули вважаються захворюванням способу життя у західних груп населення. Причини дивертикуліту різноманітні, і їх часто неможливо чітко визначити. Збільшення віку, здається, є причиною розвитку дивертикулів. Згідно з сучасними дослідженнями, дієта також відіграє важливу роль у тому, чи хтось отримує дивертикули та чи може дивертикуліт розвинутися від нього чи ні.

Дієта з низьким вмістом клітковини та особливо багато червоного м’яса обговорюються як можливі причини або фактори, що сприяють розвитку дивертикульозу. Куріння, надмірна вага та неадекватна фізична активність також можуть сприяти розвитку дивертикулів. Якщо також спостерігається закладеність стільця, уражені кишкові ділянки швидше запалюються і виникає дивертикуліт.

Деякі захворювання, такі як діабет, артеріальна гіпертензія, хвороби нирок, імунодепресія та алергічна схильність також можуть сприяти розвитку дивертикуліту. Такі генетичні фактори, як синдром Марфана, також можуть викликати дивертикуліт.

Патогенез

Стінка кишечника складається з декількох шарів: слизова оболонка (слизова оболонка), підслизова оболонка, м’язові шари (muscularis) та адвентиція зовні. Слабкі місця можуть утворюватися, особливо в місцях, де кровоносні судини проходять через стінку кишечника, так звана васа ректа. Це збільшується з віком, коли сполучна тканина втрачає свою еластичність, а стінка кишки стає все менш стійкою до тиску. Якщо затори виникають неодноразово, частини слизової оболонки кишечника виштовхуються через ці проміжки в м’язовій тканині. Виникають вічки і дивертикули стінок кишечника.

Якщо через судинні щілини в м’язовій частині кишкової стінки колись з’їдаються лише частини слизової оболонки кишечника, говорять про псевдодивертикул. Якщо вражені всі шари стінок, це повний, позашкільний дивертикул. Оскільки vasa прямо проходить через сигму, а тиск усередині і всередині стінок кишечника дуже високий, ці ділянки особливо схильні до дивертикулів.

Евакуація кишкової стінки стискає кровопостачаючі судини стінки кишечника. Потік крові до дивертикулів погіршується, а слизова оболонка недопостачана. Якщо стілець застряє в області дивертикулу, мікроби можуть атакувати слизову оболонку. Підвищений тиск зі стільця також механічно подразнює кишкову стінку і може спричинити виразки під тиском (виразки, спричинені тиском). Стінка кишечника запалюється і розвивається дивертикуліт. Якщо це повторюється неодноразово, тканина фіброзується. Стінка потовщується, кишка звужується в зоні ураження і виникає повна або неповна кишкова непрохідність. У рідкісних випадках запалення може поширитися на сусідні кишкові петлі і спровокувати появу субілея аж до клубової кишки.

На додаток до ризику кишкової непрохідності, ризик абсцесів, перфорацій кишечника та свищів також зростає через запалення при дивертикуліті. Тонка кишкова стінка вже не витримує тиску зсередини кишечника та розривів. Якщо петлі кишки або частини кишкової стінки лежать над розірваною ділянкою, це говорить про закриту перфорацію, з якої можуть утворитися гнійники. Якщо стінка кишки розривається і створюється отвір, це вільна перфорація. Вміст кишечника може просочуватися в живіт і спричиняти перитоніт. В даному випадку мова йде про гостру хірургічну невідкладну ситуацію з ознаками перитонізму.

Симптоми

Клініка дивертикуліту залежить від місця виникнення. У західних країнах симптоми сигмовидного дивертикуліту перевищують 90%. Їх симптоми часто нагадують симптоми апендициту, саме звідси і з’являється розмовна назва «апендицит лівого боку» або «лівий апендицит». Можуть виникнути всі або лише деякі з наступних симптомів:

• Спонтанний біль, що іноді іррадіює в спину
• Нерегулярний стілець із запорами (запорами) та діареєю (діареєю)
• Нудота, блювота
• Вітер (метеоризм)
• іноді хворобливі позиви до стільця (тенесмени)
• пальпується тиск болючим валиком внизу живота зліва
• висока температура
• у разі хронічного перебігу також спастичні стенози

Натомість при дивертикуліті комекума біль біль виникає переважно в правій середній та нижній частині живота.

Якщо запалений дивертикул розривається і створюється вільна перфорація, також з’являються симптоми гострого перитоніту з сепсисом. Сюди входять високий рівень захисного напруження живота, сильний біль, лихоманка, озноб, нудота та блювота до коми та смерті.

Особливо у літніх пацієнтів, хворих на геріатрію або у пацієнтів із пригніченим імунітетом, дивертикуліт може бути атиповим або гострі симптоми можуть повністю відсутні.

Діагностика

Дивертикули часто не мають симптомів. Тільки дивертикуліт може викликати симптоми. Ось чому фізичне обстеження, але перш за все лабораторне обстеження та діагностичне обладнання для дивертикуліту, мають велике значення. Історія хвороби повинна включати інформацію про такі фактори ризику, як куріння, прийом ліків (НПЗЗ, кортикостероїди, опіати та інші препарати, що підвищують ризик кровотечі) та харчові звички.

Під час фізичного огляду іноді можна відчути ніжний перекат в лівій нижній частині живота - сигма ніжна і зрідка роздута. При перкусії (нокаутуванні) помічається тимпанічний стукіт. Подібно до апендициту, може виникати біль при відпусканні внизу живота та локальна болючість. Якщо дивертикуліт перфорований, можливий також гострий живіт із захисним напруженням та сильною больовою чутливістю. При сигмовидному дивертикуліті біль може залежати від рухів і може посилюватися при певних рухах.

Оскільки дивертикуліт може перфоруватися, слід перевірити артеріальний тиск та пульс, якщо є підозри, щоб виявити можливий індекс шоку на ранній стадії.

лабораторія

Лабораторія в основному виявляє неспецифічні ознаки запалення із збільшенням СРБ понад 5 мг/100 мл, лейкоцитів понад 10-12000/мкл та швидкістю осідання еритроцитів понад 15 мм/годину. Якщо СРБ більше 20 мг/100 мл, дивертикуліт може вже бути перфорованим. Також у стільці спостерігається підвищений вміст кальпротектину. Це значення більше не вимірюється у звичайному режимі при гострій діагностиці.

Візуалізація

Ультразвукова діагностика

Сонографія підходить для первинної діагностики, оскільки вона широко доступна, швидка та може бути економічно ефективною. Він також використовується при діагностиці перебігу дивертикуліту та дивертикульозу.

Це проводиться згідно з рекомендаціями 2014 року з ≥ 3,5 МГц (оптимально> 5 МГц) та з виміряним тиском на область із найбільшим болем. На сонографії можна спостерігати гіпоехогенне, спочатку асиметричне потовщення стінок більше 5 мм. Розшарування стін скасовано. Структура кишечника може бути лише трохи стиснута або деформована під тиском. Навколо запаленого дивертикула міг утворитися ехогенний сітчастий ковпачок з гіпоехогенними шляхами запалення. Також характерними є цільоподібний переріз, купольний знак та запальна гіперваскуляризація. Ознаками абсцесу є гіпоехогенні або анехогенні вогнища в стінці або навколо кишечника, ехо-сигнали реверберації та артефакти хвоста комети. Якщо перфорація вільна, у животі видно вільне повітря або ехогенна рідина.

Комп'ютерна томографія

Якщо дивертикул знаходиться дуже глибоко в черевній порожнині або є надзвичайна ситуація, сонографія недостатньо доцільна для діагностики. КТ за точністю перевершує сонографію, особливо в цих особливих випадках. Це найбезпечніший і найточніший спосіб виявлення дивертикуліту, але він має недолік радіаційного впливу. Особливо при підозрі на абсцеси або перфорації це забезпечує швидкі результати та дозволяє забезпечити чітке встановлення та роз'яснення питання про хірургічні показання.

Візуалізація показує запальну набряклість кишкової стінки та імбібації жирової тканини. Якщо є перфорація, вільне повітря також видно в животі.

Рентген

Записи огляду черевної порожнини на сьогоднішній день в значній мірі застарілі, оскільки комп’ютерна томографія дозволяє отримати більш точні та швидкі зображення. Огляд живота ще можна використовувати в надзвичайних ситуаціях. Перш за все, у разі перфорації є вільне повітря та дзеркала на рентгенівському знімку, які вказують на непрохідність кишечника.

Колоноскопія та ендоскопія

Гострий дивертикуліт іноді можна лікувати консервативно. Для виключення інших причин та планування можливих подальших етапів лікування слід провести колоноскопію після стихання дивертикуліту. Стінки кишечника більш чутливі під час гострих подій. Тому колоноскопію слід проводити лише після стихання запалення. Однак колоноскопію слід завжди проводити після того, як запалення стихне, оскільки за запаленням можуть стояти карциноми.

Якщо в калі є кров, часто проводять ендоскопію, навіть під час гострого дивертикуліту. Це необхідно для пошуку джерела кровотечі та виключення причин, крім дивертикулярних кровотеч.

терапія

Терапія дивертикуліту залежить від стадії захворювання. Типи 1a та 1b зазвичай можна лікувати консервативно, інші типи іноді вимагають хірургічного втручання.

Консервативна терапія

Неускладнений гострий дивертикуліт зазвичай можна лікувати амбулаторно. На додаток до антибіотика широкого спектру дії, месалазину або рифаксиміну, слід дотримуватися дієти з низьким вмістом клітковини, поки симптоми не вщухнуть. Також може допомогти низькомолекулярна дієта, яка легко всмоктується в тонкому кишечнику. Парацетамол можна запропонувати проти болю.

Зазвичай симптоми проходять протягом двох-чотирьох днів. Як тільки симптоми пройдуть, а параметри інфекції зменшаться, дієту можна повільно перебудовувати і приймати багату клітковиною їжу.

При типі 2а лікування повинно бути стаціонарним. Харчування відбувається виключно внутрішньовенно. Антибіотик широкого спектру дії також вводиться внутрішньовенно, і його слід підбирати таким чином, щоб він був в першу чергу ефективним проти анаеробів та грамнегативних бактерій, наприклад, метронідазолу та ципрофлоксацину або піперациліну та тазобактаму/цефтріаксону. Оскільки консервативна терапія на цьому етапі вже не працює, за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати.

При стадії 2b типу, гострому ускладненому дивертикуліті, також може бути встановлений черезшкірний дренаж. Симптоми повинні покращитися протягом двох-трьох днів. Якщо це не так, або якщо є ознаки вільної перфорації (перехід до типу 2с), сепсису або гострого живота, показана операція.

Оперативні процедури

У деяких випадках необхідна екстрена операція. Сюди входять вільні перфорації, масивна кровотеча, яку неможливо зупинити консервативно, та кишкова непрохідність. У цих випадках більше не потрібно чекати, інакше життя пацієнта загрожує.

Однак у багатьох випадках операції можна виконувати вибірково або достроково вибірково менш ніж за 48 годин. Це має ту перевагу, що запалення можна спочатку вилікувати, тим самим зменшуючи ризик ускладнень. Такими випадками є, наприклад, свищі, стенози, підозра на карциному або стан після дренування абсцесу. Хронічний рецидивуючий дивертикуліт можна оперувати повністю вибірково після стихання запалення.

Як одностадійні, так і двоступеневі операції можна виконувати лапароскопічно, лапароскопічно чи відкрито. Якщо це можливо, переважна лапароскопічна техніка, оскільки вона у багатьох випадках пов’язана з меншою кількістю ризиків.

прогноз

Прогноз дивертикуліту залежить від того, у якому віці він з’явився вперше і наскільки важким він є. Чим молодший пацієнт при першому нападі, тим швидше доводиться оперувати дивертикуліт.

Наскільки часто дивертикуліт повертається і рецидивує, сказати важко. Якщо воно є неускладненим і його можна успішно лікувати консервативним методом, річний ризик рецидиву становить лише 2%. Однак це також може становити до 30%, залежно від віку, тяжкості та реакції пацієнта на лікування. Ризик смерті також залежить від стадії та загального стану пацієнта. На стадіях 1a, 1b і 2a це менше 15%, на стадії 2c - до 15%. Тому важлива рання терапія.

профілактика

Ризик дивертикулів та дивертикуліту зростає з віком. Але на це може позитивно вплинути і ваша власна поведінка. Наприклад, вживання дієти з високим вмістом клітковини може допомогти зберегти кишечник здоровим і запобігти запорам. Фізична активність також запобігає дивертикулам, як і здорова маса тіла. Відмова від куріння також допомагає запобігти запаленню та перфорації дивертикулів.

---