Дивертикульоз товстої кишки Лікування дивертикуліту
ЗАКРИТИ ДИВЕРТИКУЛОЗ
Яке лікування дивертикуліту ?
Лікування тут стосується неускладненого дивертикуліту, тобто, як ми вже бачили раніше, дивертикуліту без абсцесу або, звичайно, перфорації.
Можна запропонувати дві таблиці:
- або лікування можна проводити вдома,
- або це вимагатиме госпіталізації.
Рекомендується запропонувати госпіталізацію у разі виникнення клінічних ознак, що супроводжують значні болі в животі та коли гідратація ротової порожнини неможлива. Звичайно, госпіталізація буде необхідна для більш тендітних пацієнтів, зокрема літніх людей.
Доглядаючи вдома, рекомендується підтримувати зволоження через рот, але перервати споживання твердої їжі протягом перших 48 годин. Поліпшення симптомів повинно бути швидким (протягом перших 48 годин). Якщо це не так, необхідна госпіталізація. Домашнє лікування поєднуватиме антибіотичну терапію першого ряду з інгібітором пеніцилінів А + бета-лактамази (Аугментин °: 1 г вранці, опівдні та ввечері) протягом 7-10 днів.
Якщо є алергія на цей тип антибіотика, рекомендується поєднання фторхінолону (Ciflox °) та метронідазолу (Flagyl °).
Якщо необхідна госпіталізація, проводиться та ж схема лікування, але венозним шляхом, що поєднує гідратацію та відновлення їжі, можна розпочати пізніше, коли біль під антибіотиками зникне.
Відновлення їжі, коли її розпочинають, базується на дієті без залишків, яка триватиме за рекомендаціями лікаря протягом 2-4 тижнів.
Інфекція дивертикулу швидко прогресує до утворення більш-менш важливого абсцесу, який може дифундувати в очеревину, що призводить до перитоніту. Ось чому первинне лікування має бути швидким, щоб уникнути ускладнень.
Хірургічне лікування та/або черезшкірне рентгенологічне дренування
Хірургічне та/або рентгенологічне втручання іноді необхідно, якщо антибіотик неефективний або якщо з самого початку існує таке ускладнення, як абсцеси або перфорація, що створює картину перитоніту.
Лікування залежить від стадії внутрішньочеревної інфекції, яка базується на класифікації Хінчі (див. Таблицю А) .
Таблиця А: Класифікація Хінчі
Черезшкірне рентгенологічне дренування абсцесів
Рекомендації такі:
- На I стадії Хінчі (периколічний абсцес) першим рядком слід запропонувати пункцію ± рентгенологічний дренаж абсцесу. Однак у випадку невдачі або неможливості цього може бути виконана сегментарна колектомія з негайним відновленням безперервності травлення (± захищена тимчасовою стомою).
- У разі II стадії Хінчі (абсцес малого тазу) ефективним лікуванням у поєднанні з антибіотикотерапією є дренування під рентгенологічним контролем (діаметром 4 або 5 см). Через два-три місяці показана планова профілактична сигмоїдектомія.
Лікувальна хірургія
Рекомендації такі:
- У разі генералізованого перитоніту (Хінчі III та IV) стандартним хірургічним лікуванням є втручання Гартмана (сигмоїдектомія та колостома лівої клубової кістки із закриттям кукси прямої кишки). Але через важкість процедури та ризик ніколи не відновлювати безперервність травлення, переважно, якщо це дозволяють місцеві умови, негайно запропонувати резекцію-анастомоз з тимчасовою захисною стомою.
При втручанні Гартмана рекомендується резекція ураженого сегмента. Оскільки негайний реанастомоз представляє небезпеку ускладнень, часто необхідна тимчасова колостомія. Потім, через кілька тижнів, слід зробити другу операцію, щоб закрити стому і реанастомозувати товсту кишку до прямої кишки.
Профілактична хірургія
На даний момент це найбільш суперечливе питання.
Метою планової сигмовидної колектомії під назвою «холод» є усунення ризику рецидиву. Крім того, зростання лапароскопічної колоректальної хірургії сприяло "агресивному" хірургічному ставленню так званої профілактичної колектомії, не обов'язково обґрунтовуючи це.
Ризик рецидиву дивертикуліту після першого нападу стосується приблизно третини пацієнтів із середнім спостереженням 10 років і коливається від 9 до 32%.
За ступенем тяжкості спалаху, оціненого на КТ, є незалежним предиктором рецидиву після першого спалаху сигмовидного дивертикуліту. Молодий вік (до 50 років) також збільшує цей ризик рецидиву, але, ймовірно, менш важливий, ніж тяжкість рецидиву (незалежний фактор ризику).
Вибіркова профілактична операція чітко рекомендується незалежно від віку пацієнта після першого нападу ускладненого дивертикуліту (ознаки тяжкості при КТ).
Законно пропонувати цю операцію пацієнтам у віці до 50 років, які перенесли неускладнений перший напад, але її користь ставиться під сумнів. Цю операцію можна також запропонувати пацієнтам із ослабленим імунітетом, тим, хто має тривалу кортикостероїдну терапію (більший ризик рецидиву).
Справжня користь від профілактичної хірургії не була продемонстрована у пацієнтів старше 50 років із першим неускладненим нападом, навіть після 2 або 3 нападів. Дійсно, у цих пацієнтів ризик подальшого серйозного спалаху дуже низький.
Профілактичну сигмоїдектомію слід проводити лапароскопічно з низьким ризиком смертності (0,5%) та ризиком рецидиву
Чи існує якась медична профілактика після дивертикуліту ?
За даними досліджень, існує ризик рецидиву, який коливається від 13 до 40%.
Здається, хоча це не було підтверджено дослідженнями, що було б корисно змінити частку клітковини в раціоні, щоб отримати рекомендовану кількість у раціоні близько 30 г на день.
Дійсно, ми бачили, що саме брак харчових волокон у раціоні західних країн відповідає за утворення дивертикулів.
Зверніть увагу, дієта без залишків рекомендується після дивертикуліту і лише на 2-4 тижні. Цю дієту без клітковини надалі не можна продовжувати, оскільки після дієти необхідно включати 30 г клітковини на день, щоб збільшити розмір стільця.
Впровадження антисептика (типу Ерцефурил) щомісяця протягом семи днів ніколи не демонструвало науково доведеної ефективності, але ця терапевтична практика може бути запропонована вашим лікарем, оскільки вона може принести практичну користь.
З іншого боку, було добре продемонстровано, що у пацієнтів з дивертикулітом в анамнезі застосування кортикостероїдів та нестероїдних протизапальних препаратів має більший ризик. Тому використання цих молекул у цьому контексті повинно обговорюватися від випадку до випадку.
Рисунок 19: Анатомічна схема, що відображає ускладнення дивертикуліту
Дякую доктору Веніко КАРРЕ за ретельну коректуру.
Редакція 9.12.2010 доктором Дід’є Меннесьє
Виправлення та оновлення: 08.08.2011, 10.10.2012, 05.05.2013, 07.07.2014, 23.05.2015, 19.08.2016, 28.10.2017