Доброякісні стриктури стравоходу; FMC-HGE
- Знати основні причини доброякісних стриктур
- Поставте діагноз доброякісного стенозу
- Знати різні методи лікування, їх результати та ризики
- Знання того, як управляти рефрактерними стриктурами
Конфлікт інтересів
Ключові слова: рефрактерні стриктури, ендоскопічна дилатація, протези стравоходу
Етіологія та характеристика доброякісних стриктур
| Пептичні стриктури |
| Радіаційний стеноз |
| Анастомотичні стриктури |
| Їдкі стриктури |
| Структури після великих резекцій слизової оболонки стравоходу (ESD) |
| Кільця Шацькі |
| Еозинофільний езофагіт |
| Стеноз вторинний після склеротерапії |
| Вроджені оболонки та синдром Пламмера-Вінсона |
Малюнок 1. Кільце Шацькі
Характеристика стриктур є важливою для визначення терапевтичної стратегії. Розрізняють прості стенози (не дуже щільні, короткі та прямі), які є прерогативою анастомотичних, пептичних та кільцевих стенозів та складні стенози (тісні, часто непрохідні та довгі (> 2 см)), які часто зустрічаються при випромінюванні та їдкий стеноз. Вони, як правило, важче піддаються лікуванню.
Першим етапом лікування завжди є ендоскопічне розширення, яке можна зробити за допомогою свічки або гідравлічного балона, і середня ефективність якого після 3 розширень перевищує 80%. На жаль, третина стриктур створить проблему або через рецидив, або через те, що розширення не дозволяє полегшити дисфагію [8]. Кохман та ін. запропонував визначення рефрактерного та рецидивуючого стенозу [9]. Тугоплавкі стриктури - це ті, які завжди відповідальні за дисфагію II ступеня та/або неможливість отримати діаметр стриктур щонайменше 14 мм після 5 сеансів дилатації з інтервалом у 2 тижні. Повторювані стриктури - це ті, при яких неможливо підтримувати задовільний стенотичний діаметр принаймні протягом 4 тижнів після досягнення цілі 14 мм.
Техніка розширення
Розширення стриктур було предметом рекомендації щодо практики у 2004 р. В Gut [10], а в рекомендаційному листі SFED, оновленому в 2010 р., Детально описана методика [11, 12]. У наступному параграфі ми згадаємо основні напрямки техніки.
Перед проведенням процедури слід пам’ятати, що пацієнт повинен бути проінформований про ризики та переваги методики. Пероральні антикоагулянти та антиагреганти (крім аспірину залежно від ризику тромбозу) слід припинити перед процедурою [13] та призначити подвійну дозу лікування ІПП, особливо при пептичних та рефрактерних стриктурах. Необхідно ретельно ендоскопічно та/або рентгенологічно охарактеризувати стриктури та взяти біопсію, щоб виключити новоутворення. Вимірювання діаметра стенозу можна оцінити, оцінивши проходження стандартного гастроскопа (> 10 мм), носового гастроскопа або тонкого гастроскопа (5-9 мм), або можливості проходження лише кінця катетера (2 -5 мм). Висоту стенозу можна візуально оцінити за допомогою маркування ендоскопа або особливо за допомогою флюороскопії та, можливо, введення контрастного продукту через стеноз. Слід оцінити його розташування на стравоході, його перебіг та наявність перервної грижі або дивертикулу.
Розширення можна зробити за допомогою дилатаційних свічок або повітряної кулі. Існує не продемонстрована різниця з точки зору ефективності або ускладнень, але повітряні кулі, незважаючи на їх вартість, відчувають все більше використання, що сприяє їх змінному розміру, факту одноразового використання та силі розширення. Крім того, повітряна куля здійснює свою розширювальну дію радіальною силою, тоді як свічка також чинить поздовжній тиск на стеноз, що може викликати страх перед новими ускладненнями.
Нарешті, реакція після розширення оцінюється за допомогою оцінки дисфагії (ступінь I: нормальна дієта, ступінь II: змішана дієта, ступінь III: рідка дієта, ступінь IV: рідини, які не переносяться або важко переносяться) [14] та шляхом ендоскопічної оцінки діаметра стенозу після розширення.
Розширення свічки
Найбільш часто використовувана модель свічки - це багаторазова свічка від компанії Savary-Gilliard (WilsonCook Medical Inc., Winston Salem, USA). Це полівінілові трубки, звужені на кінцях, діаметром від 5 до 20 мм. Використовується багаторазовий направляючий дріт (жорсткий з прогресивною гнучкістю, типу "дивовижний", загалом), і під час перших сеансів розширення жорстких стриктур, його введення може зажадати використання флюороскопії, щоб розташувати його кінець антральна або дванадцятипала кишка. Діаметр першого розширювача повинен бути трохи більшим, ніж діаметр стенозу, і метою розширення є досягнення діаметра 13-15 мм. Однак у випадку з кільцями Шацькі необхідно розширити до 20 мм. Ван Хальсема та ін. нещодавно показав у ретроспективній серії розширень анастомотичних стриктур, що розширення більше 16 мм, хоча і не пов'язане з меншим рівнем стенотичних рецидивів, значно подовжило час без рецидивів (41,5 днів проти 92 - с
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія