Досьє Оцінка стану харчування пацієнтів з нирковою недостатністю - Інститут Danone
Мішель Апарісіо
Недоїдання трапляється часто і на початку хронічного захворювання нирок, але часто не діагностується до запущеної стадії. Систематичний моніторинг пацієнтів, пов’язаний із застосуванням біохімічних та біофізичних маркерів, повинен дозволяти раннє виявлення харчових розладів та швидку оцінку ефективності застосовуваних методів лікування.
При хронічній нирковій недостатності може спостерігатися недоїдання, коли клубочкова фільтрація, оцінена за кліренсом креатиніну (графа 1), опускається нижче 40 мл/хв/1,73 м2. Це недоїдання виникає внаслідок різних механізмів: спонтанне зниження споживання білків і калорій в їжі, чим виразніше, тим більше порушується функція нирок; порушення обміну основних поживних речовин; перебільшений білковий катаболізм, пов'язаний з ацидозом, а також інтеркурентними інфекційними або запальними патологіями (частіше, оскільки пацієнти є літніми людьми).
Таким чином, сорок відсотків пацієнтів мають ознаки недоїдання, коли починається діаліз, що саме по собі є фактором гіперкатаболізму. Недоїдання є основною причиною захворюваності та смертності хворих на діаліз.
Тривало безсимптомне недоїдання часто недооцінювали або навіть просто ігнорували. Оцінка харчового статусу пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю повинна бути систематичною, хоча для цього потрібні клінічні, біохімічні та біофізичні маркери, читання яких може перешкоджати сама ниркова недостатність та захворювання.
Я - КЛІНІЧНІ МАРКЕРИ
Обстеження продуктів харчування Важливо як оцінити ризик недоїдання, так і шанси на успіх перорального годування. В ідеалі опитування має тривати 3-4 дні; інакше напівкількісна дієтична анкета (вставка 2) може дати добрі вказівки (пам’ятаючи, що пацієнти, як правило, більш-менш свідомо переоцінюють споживання). Значення споживання білка можна підтвердити у пацієнтів на додіалітичній стадії шляхом вимірювання азоту сечовини в сечі та несечі, причому останній відносно постійний становить близько 31 мг/кг/24 години. Баланс азоту, досягнутий в кінці цього обстеження, буде позитивним під час періоду анаболізму, негативним у разі недостатності споживання або ситуації гіперкатаболізму. Позитивний азотний баланс підтвердить ефективність дієтичної терапії.
Клінічне обстеження
Це дозволяє оцінити загальну морфологію пацієнтів, стан шкірних покривів, нещодавні зміни у вазі, а також індекс маси тіла (IMC, виражений в кг/(м) 2). Індекс менше 19 вказує на ймовірне недоїдання, індекс менше 16 - певне недоїдання.
Антропометричні дані
Вони корисні для визначення складу тіла. При хронічній нирковій недостатності важливо оцінити цей склад, враховуючи великі коливання водної маси та той факт, що при однаковій вазі пацієнт із хронічною нирковою недостатністю може втратити м’язову масу та набрати жирову масу. Найпростіші антропометричні показники - це вимірювання шкірних складок щодо жирової маси та плечової та передплічної окружності для м’язової маси.
II - БІОХІМІЧНІ МАРКЕРИ
Альбумін
Це найбільш широко використовуваний маркер; однак його період напіввиведення близько 20 днів робить це пізнім показником недоїдання. Тому марно просити про його дозування кожні 15 днів. Деякі стани супроводжуються гіпоальбумінемією: нефротичний синдром, літній вік, ситуації агресії (запальні стани), коли альбумін витікає в інтерстиціальний сектор. В останньому випадку синтез печінки запальних білків: CRP, SAA, альфа-1 антитрипсину, оросмукоїду та ін. Підвищується під впливом прозапальних цитокінів, зокрема TNF-альфа, IL - 1, IL - 6, тоді як синтез білка харчовий значення зменшується. Незважаючи на свої обмеження, альбумінемія залишається хорошим прогностичним маркером при хронічній нирковій недостатності на діалізі, незалежно від механізмів, відповідальних за гіпоальбумінемію.
Преальбумін (транстиретин) та зв’язуючий білок ретинолу (RBP)
Метаболізуючись у проксимальних канальцях, ці білки бачать, що рівень їх сироватки збільшується за рахунок хронічної ниркової недостатності. Короткий період напіввиведення цих транспортних білків (2 дні та 12 годин відповідно) дає можливість швидко оцінити у пацієнтів, функції нирок яких в іншому випадку стабільні, можливу ефективність харчової терапії.
Трансферин
Дефіцит заліза (не виняток у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю), лікування еритропоетином та супутні препарати заліза змінюють концентрацію трансферину в сироватці крові, майже виключно внутрішньосудинну. Він також знижується під час запальних синдромів та стресових ситуацій. Ці чотири маркери найчастіше використовуються в клініці (Таблиця 1).
IGF-1
Цей харчовий маркер зарезервований для досліджень, і його використання ще не увійшло в загальноприйняту практику. Концентрація нижче 200 мг/мл свідчить про основний стан недоїдання.
Рівень холестерину в плазмі
Він знижений у недоїдаючих осіб із нормальною функцією нирок. У пацієнтів із хронічною нефротичною нирковою недостатністю зниження рівня холестерину в плазмі супроводжується збільшенням смертності.
Лімфоцити
Кількість циркулюючих лімфоцитів, а також субфракції Т-лімфоцитів та уповільнену гіперчутливість шкірних реакцій дуже важко інтерпретувати у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю.