Довготривале спостереження за проблемами та проблемами онкологічного пацієнта - Swiss Medical Review
резюме
Прогрес у діагностиці та лікуванні раку призвів до значного збільшення кількості пацієнтів, які вилікувались або хронічно страждають на рак. Це популяція, яка фізично, психологічно та соціально-економічно постраждала від наслідків захворювання та отриманого лікування. Окрім виявлення рецидивів, онколог та терапевт стикаються з управлінням такими проблемами, як психологічний дистрес, кардіотоксичність, когнітивні розлади, втома або поява другого первинного раку. Це справжній виклик для сучасної онкології, економічний вплив якої буде головним. Довгострокове структуроване спостереження може покращити догляд за цими пацієнтами та сприяти їх фізичному одужанню та психосоціальній інтеграції.
Вступ
Кількість пацієнтів, які живуть з діагнозом рак, продовжує зростати у всьому світі. Це збільшення зумовлене, з одного боку, прогресивним старінням населення, а з іншого боку, прогресом, досягнутим у ранньому виявленні та лікуванні ракових захворювань. У 2030 році на різних континентах буде близько 50 мільйонів хворих на рак, і більше чверті тих, хто одужує, триватиме тривалість життя більше 20 років. 1,2 Отже, це населення, чиї специфічні характеристики та потреби заслуговують на детальне вивчення, а попит на доступ до медичного обслуговування буде мати все більш важливий вплив на управління економікою. Метою цієї статті є огляд та деталізація різних елементів, які необхідно враховувати для ведення та тривалого спостереження за онкологічними пацієнтами.
Серцева токсичність
Пацієнти з високим ризиком серцевої недостатності
Психологічний дистрес
Цілеспрямований скринінг, з однією з численних шкал, підтверджених у літературі (таблиця 2), слід робити через рівні проміжки часу або під час сугестивного симптому, клінічної зміни або при описі множинних, і часто погано систематизованих, соматичних скарг. Залежно від часу появи симптомів, їх інтенсивності та ризику самостійної або гетероагресії слід обговорити моніторинг та лікування спеціалістів. У зв'язку з цим просто необхідно відзначити важливість асоціації з можливим лікуванням наркотиків, адекватної психологічної чи психотерапевтичної підтримки, а також професійної, соціальної та економічної реінтеграції. Сприятливий ефект також виявлено для стратегій, що сприяють фізичній активності та здоровому способу життя. 11
Основні клінічні шкали скринінгу та вимірювання тривоги та депресії
Проблеми зі сном
Проблеми, пов’язані зі сном, також дуже поширені. Хоча деякі наслідки захворювання або лікування можуть сприяти виникненню таких ситуацій, як обструктивне апное сну (OSA) або синдром неспокійних ніг (RLS), найпоширенішою скаргою залишається безсоння у всіх його формах. Дані літератури говорять про подвійну поширеність порівняно із загальною сукупністю (50–60% проти 12–25%). 12 Складне та багатофакторне походження слід шукати у взаємодії між біологічними факторами, безпосередньо пов’язаними з раком або лікуванням, що призводить до зміни циркадного ритму, та психологічними факторами, такими як тривога, депресія чи страх рецидиву. 13 Тому доцільно регулярно проводити скринінг на наявність проблем зі сном, а також скринінг на супутні захворювання, які можуть мати негативний вплив (ожиріння, серцево-дихальні патології, ендокринна дисфункція, дефіцит заліза, вживання алкоголю або зловживання речовинами). Потрібно буде наполягати на правильній гігієні сну та звертатись до фахівця з таких патологій, як OSA, RLS або форми безсоння, стійкі до медикаментозного лікування, які тривають більше 3 місяців.
Когнітивні розлади
У літературі дані про поширеність когнітивних порушень, спричинених хіміотерапією, досить різноманітні (14–85%) і часто базуються на особистих почуттях, а не на об’єктивних дисфункціях. Кілька лонгітюдних досліджень, що беруть до уваги лише кількісно виражаються розлади, виявляють частоту після лікування 15–25% із значним впливом, особливо на виконавчі функції, пам’ять чи вербальні функції. 14 Дослідження нейровізуалізації часто показують у цій популяції структурні ураження або функціональні відхилення, що локалізуються, особливо у фронтальній сірій речовині та двосторонніх скроневих. 15
Гематоенцефалічний бар'єр дозволяє неселективно проходити невелику кількість хіміотерапії, здатної викликати нейронні та гліальні пошкодження. 16 Нейропротекторна роль естрогену та тестостерону, схоже, пояснює появу когнітивних розладів у пацієнтів, які страждають на андрогенну депривацію при раку передміхурової залози або антигормональне лікування раку молочної залози. 17
Клінічно немає реальних засобів швидкого скринінгу (Мінімальна державна експертиза здається нечутливим) або стандартизованої допомоги. Тому роль онколога та лікаря загальної практики полягає у виключенні будь-яких факторів, що сприяють цьому (депресія, порушення сну, авітаміноз, гіпотиреоз, прийом наркотиків або вживання алкоголю, що перебуває під загрозою), для підтвердження почуттів пацієнта та заспокоєння. Висновок спеціаліста в будь-якому випадку буде потрібен у разі значного впливу на повсякденну діяльність.
Втомився
Біль
Близько 40% пацієнтів з раком в анамнезі мають хворобливі симптоми, а 5–10% описують сильний та інвалідизуючий біль із наслідками для повсякденного життя. Крім того, біль рідко проявляється сам по собі, але супроводжується іншими симптомами, такими як депресія, втома, порушення сну або когнітивні порушення. 20 Це, як правило, хронічний біль, який, загалом, можна класифікувати в одній із підгруп, описаних на сьогоднішній день: біль неврологічний, ревматологічний (міалгія та артралгія), скелетний, м’язовий, лімфатичний, шлунково-кишковий тип. Кишковий/сечостатевий/тазовий. Кожна з цих груп має свої особливості, зокрема щодо чутливості до НПЗЗ, опіатів та ад’ювантного лікування. Крім того, кожен може скористатися певними конкретними підходами, такими як, наприклад, йога або акупунктура при м'язових, м'язово-фасціальних або суглобових болях або навіть спеціальна дієта або гінекологічне спостереження при шлунково-кишкових/сечостатевих формах. 20
Особливої уваги заслуговує постхіміотерапевтична полінейропатія. Поряд із післяопераційними больовими синдромами, це частина неврологічного болю. Причиною може бути багато цитотоксичних речовин, включаючи таксани, солі платини та алкалоїди вінки. Сенсорні прояви є найбільш частими і описуються як парестезії, більш-менш болючі, ураження електричним струмом або оніміння. Вони зумовлені безпосередньою токсичністю хіміотерапії на рівні ноцицепторів A- та C. Це порушення, яке залежить від сукупної дози лікування, яка є лише частково оборотною і може проявлятися через тижні або місяці. лікування (феномен узбережжя). Серед факторів ризику слід зазначити вік, наявність раніше існуючої полінейропатії (часто пов’язаної з діабетом або надмірним вживанням алкоголю) та генетику. SNRI (інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну), такі як дулоксетин та венлафаксин, та деякі протиепілептичні засоби, такі як прегабалін, виявляються особливо перспективними для контролю цього типу болю. 20
Лікування хронічного болю у пацієнтів з онкологічним анамнезом вимагає координаційних зусиль між онкологом та лікарем загальної практики, з чітким визначенням ролей та, якщо це можливо, призначенням одного лікаря. Під час кожного відвідування слід переоцінювати інтенсивність та характеристики болю та перевіряти ефективність лікування. У разі зміни прояву болю не забувайте шукати можливий рецидив. Що стосується використання опіоїдів у цього типу населення, апріорі не слід заохочувати посилення дозування або резервних доз, оскільки внаслідок хронічного болю напади майже відсутні. Крім того, через тривале лікування слід враховувати довгострокові побічні ефекти, такі як гіпогонадизм, остеопороз та можливі порушення імунної системи. Нарешті, зазначається, що у тих, хто вижив із хронічним болем, ризик зловживання споживанням опіоїдів є справжньою проблемою і набагато більшим у порівнянні із застосуванням у гострих ситуаціях. 21
Статева дисфункція
Другий рак
Частота другого первинного раку вища у пацієнтів, які отримували лікування раку. Це приблизно на 30% більше ризику, ніж у загальній популяції. Елементи, що сприяють цьому збільшенню, залишаються, з одного боку, пов’язаними із способом життя (тютюн, алкоголь тощо), навколишнім середовищем та генетичним субстратом, і, з іншого боку, можуть впливати на тип первинного раку та онкологічні захворювання отримані процедури. Наприклад, після ЛОР-карциноми, у кожного п’ятого пацієнта розвивається другий первинний рак, переважно протягом п’яти років після встановлення діагнозу. Переважними місцями є легені, друге лор-місце та стравохід. Роль, яку відіграють ті самі фактори, що сприяють (алкоголь та тютюн), є переважною. 26 Другий рак, що розвинувся після злоякісної гемопатії, з іншого боку, в основному пов’язаний із отриманими методами лікування, зокрема з алкилирующими агентами. Вплив високих кумулятивних доз циклофосфаміду збільшує ризик розвитку другого захворювання крові (MDS/AML) у 7 разів, а також збільшує ризик розвитку раку сечового міхура. 27
Хоча кількість захворювань зменшується завдяки технічному прогресу, ми нарешті повідомляємо про стимулюючий вплив радіотерапії на розвиток саркоми, гемопатій та раку молочної залози. 25
Декілька молекул вивчали для зменшення ризику другого раку з часом суперечливими та невтішними результатами (наприклад, бета-каротин, схоже, збільшує ризик раку легенів у пацієнтів, які палять). На даний момент єдині рекомендації стосуються тамоксифену та ралоксифену, які, як було показано, є ефективними у профілактиці другого первинного раку молочної залози у пацієнтів, які страждають на гормоночутливий рак молочної залози. Нарешті, настійно рекомендується направляти пацієнтів, які мають генетичну схильність до раку, до групи, що спеціалізується на онкогенетиці. 25
Інфекційні ризики
Хоча під час онкологічного лікування ризик інфекційних ускладнень знаходиться на першому плані, він з часом зменшується під час фази спостереження. Факторами, що сприяють довготривалій імуносупресії, є переважно трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин та спленектомія. Для пацієнтів, які отримують гемопоетичні стовбурові клітини, OFSP рекомендує графік щеплень (таблиця 3). У разі спленектомії ми нагадуємо вам про важливість вакцинації проти інкапсульованих бактерій (пневмококів, менінгококів) та грипу.
Спрощений графік вакцинації для пацієнта з ауто/алогенною трансплантацією