Ендоклінічний ЛОР-рефлюксний фаринголарингіт
Алгоритм діагностики та лікування при рефлюксному фаринголарингіті
Моніка Войнег 1
1 докторант UMF “Gr.T.Popa Iași”, ЛОР-спеціаліст Центр діагностики та лікування Dr. Віктор Бабеш ”Бухарест
АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ФАРИНГОЛАРГІЙНОГО РЕФЛЮКСУ (Анотація):
Фаринголарингеальний рефлюкс (LPR) відноситься до зворотного потоку вмісту шлунку в горло і гортань. Його діагностика складна через різноманітність атипових симптомів, низьку чутливість традиційних тестів шлунково-кишкового тракту та відсутність консенсусу щодо діагностичного алгоритму ЛПР. Метою цього дослідження є створення алгоритму діагностики та лікування ЛПР. Не існує гномонічного симптому чи знахідки, але характерні симптоми підтверджують індекс симптомів рефлюксу та оцінку результатів рефлюксу як інструменти для початкової діагностики. Перший підхід - це емпіричне лікування протягом 3 місяців, засноване на ендоскопічних висновках при ларингофіброскопії; потім об’єктивна демонстрація подій рефлюксу за допомогою багатоканального внутрішньосвіткового імпедансу та моніторингу pH. ІПП є основною терапією для пацієнтів з ЛПР, але вони потребують більш агресивного та тривалого лікування у порівнянні з тими, хто має шлунково-стравохідну симптоматику.
Ключові слова: фаринголарингеальний рефлюкс, моніторинг рН, інгібітори протонної помпи.
ВСТУП
Симптоматологія та клінічні ознаки рефлюксу були виявлені у 4-10% усіх пацієнтів, яких спостерігали отоларингологи (1). Дані літератури показують, що понад 50% пацієнтів з дисфонією мають захворювання, викликані гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (2). Звичайними симптомами та клінічними ознаками рефлюкс-ларингіту є ранкова охриплість, час розминки голосу більше 20-30 хвилин, галітоз, гемадж, ксеростомія, звисний язик, глотка глотки, дисфагія, відрижка шлункового вмісту, хронічний кашель, переважно нічний, повторний кашель, епізодична пневмонія, ларингоспазм, декомпенсація астми, гострі інфекції верхніх дихальних шляхів у дітей.
Іноді важко діагностувати рефлюкс-фаринголарингіт, і неправильний діагноз призводить до непотрібних витрат для суспільства. Типові симптоми FLR є неспецифічними і можуть бути спричинені інфекціями (бактеріальними або вірусними), алергією, курінням, зловживанням алкоголем (3), тому важливо мати алгоритм діагностики та лікування цієї рефлюкс-позаезофагеальної хвороби.
патофізіологія
Частота рефлюкс-езофагіту порівняно низька, оскільки слизова оболонка стравоходу в дистальній частині стравоходу має свої механізми антацидного захисту. Ці механізми включають перистальтику (яка за допомогою продукованих рухів швидко виводить кислоту з поверхні слизової стравоходу), структуру слизової (дозволяє переносити переривчастий контакт зі шлунковою кислотою), здатність ковтаної слини нейтралізувати кислоту в стравоході, вироблення бікарбонату з стравоходу (4). Однак гортань і глотка не мають цих захисних механізмів, тому вплив кислоти та пепсину може спричинити суттєві зміни на цьому рівні, тоді як стравохід не страждає взагалі. Попередні дані, повідомлені Аксфордом, дозволяють припустити, що слизова оболонка гортані має інший клітинний захисний механізм, ніж слизова оболонка стравоходу, і що існують специфічні відмінності у експресії гена MUC та карбоангідрази в гортані та глотці (3, 5).
На відміну від ГЕРХ, ФЛР не часто асоціюється з печією та регургітацією (ця симптоматика має лише 20% пацієнтів порівняно з 83% ГЕРХ) (1). Патогномонічних симптомів або клінічних ознак для FLR немає, але в слизовій оболонці гортані відбуваються зміни, що підтверджують участь рефлюксу в патогенезі: еритема, набряк, виразка, грануляція в аритеноїдах та інтераритеноїдному просторі. (1, 3)
На рівні стравоходу існують фізіологічні бар'єри із захисною роллю: нижній сфінктер стравоходу, рухова функція стравоходу з кислотним очищенням, опір тканини стравоходу та верхній сфінктер стравоходу. Більше того, стравохід демонструє активну продукцію бікарбонату у позаклітинному просторі; не всі з цих захисних механізмів присутні в слизовій гортані. Хоча ГЕРХ виникає внаслідок дисфункції SEI, дисфункція SES також бере участь у FLR. У пацієнтів з ГЕРХ спостерігаються епізоди рефлюксу, особливо при пролежні (вночі), тоді як у пацієнтів з FLR ph-метрія показала, що найчастіше епізоди спостерігаються вдень у вертикальному положенні.
Зміни гортані можуть бути викликані прямим пошкодженням слизової або вторинними механізмами. Таким чином, пряме пошкодження відбувається внаслідок контакту кислоти та пепсину зі слизовою оболонкою гортані, що призводить до пошкодження слизової. Альтернативно, подразнення шлункової кислоти дистального відділу стравоходу може спричинити опосередкований блукаючим нервом рефлекс, що призводить до хронічного кашлю та крововиливів із вторинним пошкодженням слизової оболонки гортані (2).
Біліарний рефлюкс також може спричинити пошкодження гортані (1, 3, 4). Крім того, нещодавні результати відкривають багато питань щодо патофізіології рефлюкс-ларингіту. Еклі стверджує, що зниження фактора росту епідермального процесу слини може бути пов'язане з рефлюкс-ларингітом. Альтман виявляє наявність протонного насоса в серозних клітинах гортані та протоках підслизових залоз (4, 5). Суперечки численні у зв'язку з патофізіологією FLR, і було показано, що це не просто проста механічна дія рефлюксу.
ДІАГНОСТИКА
Для правильної диференціальної діагностики симптомів важливий ретельний анамнез. Найчастіше ларингіт є легкою формою і виліковується спонтанно (5); якщо воно зберігається, необхідно визначити ймовірний етіологічний фактор: вірусні або бактеріальні інфекції, алергія, зловживання голосом, задній дренаж носа, доброякісні/злоякісні ураження голосових зв’язок, FLR. Той факт, що пацієнт не скаржиться на печію та регургітацію, не виключає діагнозу ФЛР.
Американська бронхо-езофагологічна асоціація (ABEA) представила дослідження, згідно з яким найпоширенішими симптомами FLR є кровотеча (98%), хронічний постійний кашель (97%), глобус глотки (95%) та дисфонія (95 %). (6)
Белафський розробив опитувальник для пацієнтів, індекс симптомів рефлюксу (RSI) (7), в якому пацієнти описують ступінь тяжкості дисфонії, крововиливу, утрудненого ковтання, кашлю, відчуття стороннього тіла глотки, печії, регургітації . Оскільки в статистичному дослідженні, проведеному для підтвердження цього балу, межа довіри у пацієнтів контрольної групи становив 13,6 у понад 95% випадків, то бал понад 13 вважається патологічним.
Ларингоскопія відіграє важливу роль в оцінці хронічного ларингіту. Класичні зміни при рефлюкс-ларингіті описані в літературі як "задній ларингіт", що складається з аритеноїдного та інтераритеноїдного набряку та еритеми. (3)
Автор опитувальника щодо симптомів рефлюксу також розробив оцінку клінічних змін, спричинених рефлюксом (RFS), яка кількісно визначає клінічні ознаки, які можна корелювати з наявністю FLR (7, 8). RFS залежить від об’єктивізації наступних змін: субглотичний набряк, облітерація шлуночків, набряк голосових зв’язок, дифузний набряк гортані, гіпертрофія слизової оболонки гортані в задній ділянці, гранульома або грануляційна тканина, потовщена слизова оболонка ендоглотки. Показник коливається від 0 до 26, а значення вище 7 має 95% діагностичну передбачуваність для FLR.
Більшість пацієнтів (60-70%) із симптомами рефлюксу гортані мають нормальні результати при ендоскопії верхніх відділів травлення, тому рекомендувалося застосовувати цей метод діагностики лише пацієнтам, які також мають типові симптоми рефлюксу - печію та регургітацію, хоча навіть у них, специфічність методу становить 83% (1,8).
Моніторинг PH, хоча і вважається основним дослідженням у багатьох клінічних випробуваннях, не є ідеальним діагностичним інструментом; якщо при діагностиці ГЕРХ специфічність становить понад 90%, то у випадку ФЛР вона становить лише 54-67%, незалежно від розташування дистального, проксимального або гіпофарінгеального стравохідного катетера. (9-11). Більше того, моніторинг рН на проксимальному рівні стравоходу та гіпофарингею не є звичайним дослідженням; крім того, немає єдиної думки щодо кількості рефлюксу та кількості епізодів рефлюксу, які вважаються патологічними для слизової оболонки гортані (1, 7, 9, 11).
Імпеданс стравоходу перевершує рН-метрію завдяки тому, що він також демонструє епізоди некислого та газоподібного рефлюксу; рефлюкс газу є загальним явищем у гортані через те, що газ має більшу дифузійність і, отже, може досягати верхніх частин гортані та глотки (11)
ЛІКУВАННЯ
Прості та ефективні зміни способу життя мають важливе значення для контролю симптомів ГЕРХ. Пацієнтів слід інформувати про необхідність тривалого лікування через рецидив та хронічність ГЕРХ та ФЛР. Зміни у способі життя легко пояснити та впровадити в лікування, а соціально-економічні витрати низькі.
Прокінетичні засоби - це препарати, що підвищують тиск на СЕІ та прискорюють кліренс стравоходу та спорожнення шлунка; відповідність цим критеріям є теоретично ідеальними препаратами для корекції патогенетичних механізмів ГЕРХ, але, на жаль, вони мають багато побічних ефектів на центральну нервову систему та серцево-судинну систему, навіть якщо вони використовуються протягом короткого періоду часу.
Антациди лише полегшують симптоми ГЕРХ, не змінюючи кліренсу стравоходу або активності сфінктера стравоходу.
Засоби, що пригнічують кислоту, представлені:
- Антагоністи Н2-рецепторів, які мають єдиний механізм дії: пригнічення шлункової секреції; вони не впливають на тиск SEI або кліренс стравоходу.
- інгібітори протонної помпи (ІПП).
Інгібітори протонної помпи (ІПП) є найбільш ефективним нехірургічним методом лікування ГЕРХ. ІПП (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, езомепразол) пригнічує фермент Н +/К + АТФаза, який каталізує кінцеву стадію секреції кислоти в парієтальних клітинах шлунка. ІПП мають відмінний профіль безпеки без побічних ефектів (крім тих, що спостерігаються у дослідженнях плацебо).
Незважаючи на те, що ІПП є препаратами вибору при лікуванні ГЕРХ, при ФЛР відповідь на лікування мінлива, частота відповіді коливається в літературі від 60 до 100% (12-15). більш тривалий проміжок часу для отримання результатів (особливо у пацієнтів з важкими порушеннями), потреба у вищих дозах ІПП та швидке повторення симптомів, якщо лікування припинено, що свідчить про те, що тривале лікування є часто потрібне пацієнтам з ФЛР.
Рівень невдач вищий у пацієнтів, які отримують ІПП один раз на день (13). Було показано, що одна доза вранці зберігає свій антирефлюксний ефект лише протягом 13,8 годин (медіана) (13, 14). Проблема підвищеної нічної секреції кислоти може бути причиною обмеження ефекту вечірньої дози ІПП (яка повинна охоплювати 10,2 години) до 7 ½ годин (15). Деякі пацієнти мали нормальний рівень секреції кислоти лише після прийому високих доз ІПП. Жодне з досліджень не змогло продемонструвати, що лікування ІПП є незаперечним методом ефективного лікування ФЛР, тому фахівці повинні знати, що лікування ІПП ефективно не у всіх випадках.
Хоча існують ці негативні аспекти використання ІПП, за відсутності інших методів лікування основне лікування цього стану залишається. Більше того, лікування ІПП є діагностичним тестом сам по собі, порівнянним з рН-метрією та ларингофіброскопією, беручи до уваги, що в клінічних випробуваннях специфічність терапевтичного зразка становить 55-81% (16, 17, 18).
Медикаментозне лікування в більшості випадків ефективно контролює кислотний рефлюкс. Однак, хоча воно і контролює симптоми, медикаментозне лікування не виправляє механічних змін, що викликають рефлюкс. Більше того, пацієнтам потрібне тривале або невизначене лікування, а припинення лікування призводить до рецидивів. Показаннями до хірургічного лікування є стійкі симптоми, незважаючи на належне лікування лікарськими засобами, а також непереносимість пацієнтами наркотиків. Хірургічне втручання також є альтернативою для пацієнтів, яких турбує вартість та наслідки тривалого лікування наркотиками (3, 7, 18).
ВИСНОВКИ
У пацієнтів із симптомами ФЛР дуже важливо провести ретельний анамнез, загальний фізичний огляд та ларингоскопію. Якщо є дисфагія, буде проведена функціональна ендоскопічна оцінка ковтання (ЗБОР).
На даний момент дилема полягає у проведенні первинних діагностичних тестів, головним чином, метрії, або у встановленні емпіричного терапевтичного тесту. Хоча метрия рН здається ідеальною, є обмеження: вона не завжди доступна, чутливість та специфічність не на 100%, пацієнти не мають епізодів рефлюксу з однаковою частотою щодня, існують варіації кислотного впливу проксимального відділу стравоходу та дистальний, з ризиком отримання хибнонегативного дослідження ph.
Якщо анамнез та первинні дослідження (ларингоскопія) викликають підозру на ГЕРХ або ФЛР, якщо є печія або регургітація (при ГЕРХ) або дисфонія, кровотеча (при ФЛР), то антирефлюксне лікування є відповідним вибором.
Якщо пацієнти не реагують на це лікування (ІПП х2/день, 12 тижнів), буде проведено показники рН та продовжено антирефлюксне лікування. Відсутність будь-якого епізоду впливу кислоти на слизову оболонку стравоходу та наявність адекватного придушення шлункової кислоти (рН> 4,5) свідчать про те, що медикаментозне лікування було ефективним або слід шукати інший діагноз, якщо симптоми не зникають, хоча клінічні ознаки відсутні. У випадках, коли після медикаментозного лікування симптоми не покращуються, необхідно провести додаткові дослідження: імпеданс стравоходу, ендоскопію верхніх відділів травлення (для виявлення таких станів, як грижа діафрагми, стравохід Баре, ураження слизової стравоходу), транзит барію, манометрія ( для виявлення субстрату порушення моторики стравоходу).
Пацієнти, у яких симптоми ФЛР не покращуються суттєво або не заживають після медикаментозного або хірургічного лікування, повинні тривалий час спостерігатися через можливість розвитку злоякісних новоутворень.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Поширеність рефлюксу у 113 послідовних пацієнтів із порушеннями гортані та голосу. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385-388
2. Куфман Я.А. та ін. Отоларингологічні прояви шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби (ГЕРХ): клінічне дослідження 225 пацієнтів з використанням амбулаторного 24-годинного моніторингу рН та експериментальне дослідження ролі кислоти та пепсину у розвитку пошкодження гортані. Ларингоскоп.1991; 101 (4 пт 2 доповнення 53): 1-78.
3. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Симптоми, виявлення гортані та цілодобовий моніторинг рН у пацієнтів із підозрою на гастроезофаго-глотковий рефлюкс. Ларингоскоп, 2001; 111: 1735-1741.
4. Хансон Д.Г., Цзян Дж. Діагностика та лікування хронічного ларингіту, пов’язаного з рефлюксом. Am J Med 2000; 108 (додаток 4a): 112S-119S.
5. McMurray JS, Ford CN. Охриплість і ларингіт. У Ракель Р.Є., вид. Conn’s Current Therapy 2000. Філадельфія, Пенсільванія: WB Saunders Co; 2000: 25-31.
6. Книга DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Перспективи ларингофарингеального рефлюксу: міжнародне дослідження. Ларингоскоп, 2002; 112: 1399-1406.
7. Білафський ПК, Постма Г.Н., Куфман Я.А. Валідність та надійність індексу симптомів рефлюксу (RSI). J Voice. 2002; 16: 274-277
8. Jonaitis L, Pribuișiene R, Kupcinskas L, Uloza V et al. Обстеження гортані перевершує ендоскопію в діагностиці ларингофарингеальної форми шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби. Scand J Gastroenterol 2006; 41 (2): 131-7.
9. Ваезі М.Ф. Ларингіт та шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба: збільшення поширеності або погані діагностичні тести? Am J Gastroenterol 2004; 99 (5): 786-8.
10.Ахмед Т, Ваезі М.Ф. Роль моніторингу рН при гастро-езофагеальній рефлюксної хворобі стравоходу. Шлунково-кишковий ендоск Клін N Am 2005; 15 (2): 319-31
11. Ваезі М.Ф., Хікс Д.М., Абельсон Т.І., Ріхтер Дже. Знаки та симптоми гортані та шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): критична оцінка причинно-наслідкових зв’язків. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (5): 333-44
12. Delgaudio JM, Waring JP та ін. Емпіричний езомепразол при лікуванні ларингофарингеального рефлюксу. Ларингоскоп, 2003, 113: 598-601
13. El-Serag HB, Lee P, Buchner A et al. Лікування лансопразолом пацієнтів з хронічним ідіопатичним ларингітом: плацебо-контрольоване дослідження. Am J Gastroenterol 2001, 96: 979-83.
14. Gatta L, Vaira D, Sorrak G et al. Мета-аналіз: ефективність інгібіторів протонної помпи щодо симптомів гортані, пов’язаних із гастро-езофагеальною рефлюксною хворобою. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25: 385-92
15. Ваезі М.Ф., Ріхтер Д.Є., Стасней К.Р. та ін. Лікування хронічного заднього ларингіту езомепразолом. Ларингоскоп, 116: 254-60
16. MetzDC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Пілотне дослідження орального тесту на омепразол для рефлюкс-ларингіту. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 41-6
17. Jaspersen D, Dichl KL, Geyer P, Martens E et al. Діагностика тесту на омепразол при підозрі на хронічний кашель, пов'язаний з рефлюксом.
18. О. Фрейзер А. Г., Мортон Р. П., Гіллібранд Дж. Передбачуваний ларинго-глотковий рефлюкс: дослідити або лікувати. J Laryngol Otol 2000; 114: 441-7
19. Ахмед Т.Ф., Хандвала Ф., Абельсон Т.І. та ін. Хронічний ларингіт, асоційований з гастроезофагеальним рефлюксом: проспективна оцінка відмінностей у практичній практиці між гастроентерологами та ЛОР-лікарями. Am J Gastroenterol 2008, 101: 470-8
20. Ремакл М, Лоусон Г. Діагностика та лікування ларингофарингеальної рефлюксної хвороби. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14 (3): 143-9