Ендокринологічний посібник з остеопорозу

посібник

остеопороз - це стан, який відноситься до категорії хвороб "мовчазних вбивць" і з якого складається при зміні кількості (зменшення мінеральної щільності кісткової тканини - МЩКТ) та якості кісток (зміна мікроархітектури кістки та білкової матриці, що не є колагеном), які визначають ламкість кісток? і підвищений ризик переломів.

ВООЗ визначає остеопороз в умовах МЩКТ нижче -2,5 стандартних відхилень порівняно із середнім показником здорових людей у ​​віці 25 років (коли кістковий капітал максимальний). Остеопороз часто зустрічається у жінок в постменопаузі, але може виникнути у будь-якої людини (включаючи чоловіків) з гормональним дисбалансом, хронічними захворюваннями або остеопенічним лікуванням. Це захворювання суттєво змінює якість життя постраждалих пацієнтів через хронічний біль та ризик переломів. Причиною остеопорозу є дисбаланс між резорбцією та мінералізацією кісток, який погіршується з віком: таким чином, кістковий капітал особини швидко збільшується до віку 25-30 років (коли це максимум), а потім проходить плато до 45-50 років, після чого вона починає зменшуватися на 0,5-1% щорічно (вікові втрати); зниження мінеральної щільності кісткової тканини ще більше у жінок у постменопаузі (1-2%/рік) через втрату кісткової анаболічної дії гормонів естрогену.

Епідеміологічні дані та значення остеопорозу

Підраховано, що у всьому світі близько 10 мільйонів людей страждають на остеопороз, а ще 34 мільйони мають низький показник МЩКТ (у стадії остеопенії).

Щороку в США через остеопороз відбувається понад 1,5 мільйона переломів. Близько 90% усіх переломів стегна та хребта пов’язані з остеопорозом.

Ризик переломів переломів стегна, хребта або передпліччя протягом усього життя становить 40% у кавказьких жінок і 13% у кавказьких чоловіків.

Ризик переломів, як правило, вищий у жінок, ніж у чоловіків, оскільки менопауза настає раніше - приблизно у віці 50 років, і характеризується різким зниженням рівня естрогену порівняно з андропаузою, яка настає пізніше - на 70-80 років і яке не пов’язує з серйозним гормональним спадом (враховуючи, що статеві гормони - як чоловічі, так і жіночі - виконують важливу анаболічну роль у кістках).

Незважаючи на те, що переломи стегна у азіатів рідше, ніж у кавказців, 33% усіх остеопоротичних переломів трапляються в Азії (ймовірно, через чисельність населення).

Остеопороз важливий через ризик переломів, який він асоціює і має високий рівень захворюваності та смертності, особливо серед населення старше 60 років. Остеопоротичні переломи найчастіше вражають шийку стегна, тіла хребців та передпліччя (близько 90% переломів з цими локалізаціями пов’язані з остеопорозом). Пацієнти з остеопорозом можуть також пережити переломи плечової кістки, ребер, тазу, гомілковостопного суглоба або ключиці (від 50 до 70% з них - це переломи крихкості при остеопорозі).

Остеопоротичні переломи є основною проблемою охорони здоров'я. Частота їх захворюваності в 2 рази вища, ніж серед випадків коронарних та цереброваскулярних захворювань разом.

Важливість переломів стегна полягає в тому, що вони пов’язують захворюваність та підвищену смертність. Частота захворюваності у жінок у віці від 65 до 69 років становить 2: 1000 пацієнтів-років, а у віковій категорії 80-84 років від 26 до 1000 пацієнтів-років. У США рівень смертності госпіталізованих пацієнтів від перелому стегна становить 20% протягом першого року. Крім того, 20% пацієнтів з переломом поясного стегна в анамнезі потребують домашньої допомоги, а 50% тих, хто вижив, ніколи не відновлять рухливість. Витрати на пацієнта з переломом стегна подібні до витрат, необхідних для догляду за пацієнтом з інсультом.

  • Переломи хребців

Переломи хребців - це поселення із зменшенням висоти тіла хребця більш ніж на 20% або на 4 мм. Захворюваність їх низька до 50 років, але після цього віку зростає в геометричній прогресії. Найбільш поширеним місцем є грудо-поперековий перехід (T12-L1) та середня частина грудного відділу хребта. Переломи хребців становлять найбільший відсоток усіх остеопоротичних переломів і "передбачають" подальші ускладнення захворювання: близько 50% пацієнтів, які страждають на перелом хребця, згодом зроблять інші переломи. Зниження висоти, вторинне при переломі тіла хребця, може призвести як до дихальних розладів (через порушення динаміки грудної клітки), так і до депресивних проявів, породжених непривабливою зовнішністю. І останнє, але не менш важливе: перелом хребця передбачає сильний біль 6-8 тижнів та збільшення захворюваності порівняно із загальною популяцією.

  • Переломи передпліччя

Переломи передпліччя виникають найперш у пацієнтів з остеопорозом. Захворюваність швидко зростає у жінок відразу після менопаузи і досягає плато після 60 років (вік, у якому частота переломів шийки стегна збільшується через тенденцію літніх людей падати на стегно). Жінки з переломами дистального відділу променевої кістки, як правило, слабкі жінки з низькою міцністю м’яза триголового м’яза.

  • Низька МЩКТ
  • похилий вік
  • жіноча стать
  • етнічна приналежність (біла раса, кавказці)
  • сімейний анамнез остеопорозу
  • особиста або сімейна історія захворювання метаболізму кісток
  • перелом в анамнезі до незначної травми
  • зменшення впливу сонця (основним джерелом вітаміну D є ендогенний синтез, який починається в шкірі)
  • гіпогонадизм: у жінок - двостороння оваректомія, хіміотерапія, лікування інгібіторами ароматази, нервова анорексія, аменорея, що викликається фізичними вправами, у чоловіків - синдром Клайнфельтера, орхідектомія, синдром Каллмана, у обох статей - гемохроматоз, лікування аналогами ГнРадала, дисгенез хвороби гіпофіза
  • ендокринні порушення: гіпертиреоз має замісну терапію гормонами щитовидної залози (гормони щитовидної залози збільшують кістковий обмін), гіперпаратиреоз, гіперкортицизм - ендогенний або ятрогенний
  • низьке споживання кальцію (1. первинний остеопороз (ідіопатичний)

  • загальні: тип I (у жінок у постменопаузі у віці 50-65 років) або тип II (старечий або інволюційний, у обох статей старше 65 років)
  • дитини та молодого дорослого

2. вторинний остеопороз (при якому можна визначити відповідальну причину втрати кісткової тканини) - ниркова недостатність, ендокринні захворювання (гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, гіпогонадизм, гіперкортицизм, діабет, гіперпролактинемія, акромегалія), захворювання органів травлення, запальні захворювання (запальні захворювання), примітивний біліарний цироз, синдроми хронічного холестазу, резекції травлення, синдроми мальабсорбції), ревматичні захворювання (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева), метаболічні та харчові захворювання (гемохроматоз, порфірія, гомоцистінурія), гематологічні захворювання, лейкемія, лейкемія генетика (накопичення, синдром Елера-Данлоса, синдром Марфана), лікарські засоби (гепарин, метотрексат, протисудомні засоби, кортикостероїди, діуретики, антидіабетики класу тіазолідиндіону, аналоги ГнРГ), тривале загальне парентеральне харчування.

Остеопороз, як правило, є тихим захворюванням, клінічні прояви зазвичай виникають лише тоді, коли відбувається перелом. Стиснення хребців може призвести до радикуліту, стискаючи нервові волокна з болем і зменшуючи рухливість. Завдяки іммобілізації, яку він виробляє, перелом стегна може бути причиною тромбозу глибоких вен, а згодом - легеневої тромбоемболії.

Починається з точного вимірювання зросту пацієнта та порівняння його з попереднім значенням (оптимальним з максимальним значенням у молодості) - зменшення понад 5 см є надійним показником компресії хребців. Наявність кіфозу та зменшення клубово-реберної відстані (від реберного краю до верхнього краю клубового гребеня) також вказує на страждання хребта. Фація повного місяця, пов’язана із розтяжками, ожирінням тулуба та черевної порожнини, шийкою зубрів та тонкою шкірою, дуже вказує на синдром Кушинга. Синій колір склери можна побачити в остеогенезі імперфекта. У пацієнтів із проблемами із зубами кількість втрачених зубів корелює зі втратою МЩКТ. Огляд зовнішніх статевих органів може виявити ознаки гіпогонадизму.

  • Розслідування зображень

Звичайна рентгенографія застаріла через низьку точність методу в діагностиці остеопорозу. Щоб бути видимим на рентгені, втрата кісткової тканини повинна перевищувати 30-40%. Корисність звичайної рентгенології при остеопорозі дає оцінка трабекулярного вигляду шийки стегна (індекс Сінгха), вимірювання довжини осі стегна та виділення змін у тілах хребців, які корелюють з остеопорозом.

Кісткова ультрасонометрія - це додатковий метод вимірювання щільності кісткової тканини, який має переваги низької вартості, мобільності та відсутності опромінення. Час сканування становить близько 10 хвилин. Метод вимірює 2 параметри - SOS (швидкість ультразвуку) і BUA (ослаблення ультразвуку кістки) і забезпечує показник жорсткості, який корелює на 60-70% з DXA. Ультрасонометрична оцінка, як правило, проводиться на п'ятковій кістці, але також може проводитися на гомілці, надколінку, дистальному відділі променевої кістки та проксимальних фаланг. Це особливо корисно як метод скринінгу; не може використовуватися в діагностиці остеопорозу через низьку чутливість.

Кількісна комп’ютерна томографія (QCT) схожа на DXA за своєю здатністю кількісно визначати ступінь втрати кісткової тканини та точно оцінювати ризик переломів. На відміну від DXA, QCT забезпечує об'ємне вимірювання МЩКТ і розрізняє трабекулярну та коркову кістки. Метод може переоцінити ступінь демінералізації кісток, пов’язану з віком або введенням глюкокортикоїдів, оскільки в цих ситуаціях жировий компонент кісткового мозку збільшується. Висока вартість і вища кількість опромінення, ніж DXA (хоча і нижча, ніж звичайна КТ), обмежує широке використання методу.

  • Показання для вимірювання мінеральної щільності кісток

DXA рекомендується всім жінкам старше 65 років, жінкам до 65 років у постменопаузі або менопаузі з переходами з факторами ризику переломів, чоловікам старше 70 років, чоловікам до 70 років з факторами ризику переломів, незалежно від статі, особам із переломом крихкості стану або лікування, пов'язані з ризиком розвитку остеопорозу або бажаючих пройти антиостеопоротичне лікування.

Лабораторні тести корисні для оцінки кісткового обміну шляхом визначення маркерів остеоформації та остеорезорбції та для визначення вторинної причини остеопорозу.

Маркери остеоформації відображають синтез нової кістки остеобластами і представлені: лужною фосфатазою (кістковий ізофермент), остеокальцином, карбокси-кінцевим пропептидом колагену I

Маркери остеоресорбції відображають активність остеокластів та деградацію колагену і представлені: аміно- та карбокси-телопептидами зшитим колагеном I (NTX, CTX, бета-зшивки) у сироватці крові або сечі, піридиноліном та дезоксипіридиноліном у сечі.

Для виявлення вторинної причини остеопорозу рекомендується провести такі тести: 25-гідрокси-D3, загальний кальцій та іонний, фосфор у сироватці крові, сечовина та креатинін, загальний білок та альбумін, ПТГ, ТТГ, ШОЕ, статеві гормони (естрадіол, тестостерон), кортизол сироватка та сеча (і, можливо, інші динамічні тести на гіперкортицизм), кислотно-лужний баланс, імуноелектрофорез білків сироватки та сечі.

Основна мета лікування остеопорозу - запобігання переломам. Остеопоротичне ведення пацієнтів передбачає боротьбу з факторами ризику, оптимізацію способу життя та дієти та фармакологічне лікування.

  • уникати куріння та алкоголю
  • оптимізація споживання кальцію в дозі 1200 мг/день (500-600 з дієти та 500-700 з добавок) для жінок у постменопаузі
  • доповнення споживання вітаміну D 800-1200 МО/день
  • регулярні вправи (ходьба, аеробна гімнастика)

Включає антирезорбенти (або антикатаболічні) та кісткові анаболічні препарати:

  • бісфосфонати - алендронат (Fosamax) 70 мг/тиждень або 10 мг/день, ризедронат (Actonel) 35 мг/тиждень, ібандронат (Bonviva) 100 мг/місяць, золедронат (Aclasta)
  • кальцитонін (Міакальцік) - пригнічує активність остеокластів
  • естрогени - в моді на початку 1990-х, їх вживання припинилось через ризик тромбоемболічних подій та раку молочної залози/ендометрія
  • селективні модулятори рецепторів естрогену (SERM) - ралоксифен (Evista) 60 мг/добу; препарати цього класу виробляють різну експресію естроген-регулюючих генів в різних тканинах, активуючи одні та інгібуючи інші (зменшуючи ризик гормонозалежного раку статевих органів)
  • ПТГ (терипаратид, фортео) - єдиний антистеопоротичний препарат, який діє анаболічно
  • моноклональні антитіла проти RANKL (деносумаб)
  • стронцій ранелат (Оссеор) 1 пакетик/добу
  • комбінації - Fosavance (алендронат + колекальциферол)