Ендокринологія Безсимптомний первинний гіперпаратиреоз у 2014 році - Swiss Medical Review
резюме
Первинний гіперпаратиреоз (HPT1), безсимптомний у більшості випадків, характеризується гіперкальціємією, спричиненою вегетативною гіперсекрецією паратиреоїдного гормону, найчастіше аденоми паращитовидної залози. Після виключення вторинної причини підвищення рівня паратиреоїдного гормону тестування на ниркові та кісткові ускладнення є частиною обробки HPT1. Вибір методу лікування HPT1 - паратиреоїдектомія; рекомендується у разі ускладнень, гіперкальціємії з вмістом кальцію> 0,25 ммоль/л вище верхньої межі норми та пацієнтам
Вступ
Сьогодні первинний гіперпаратиреоз (HPT1), із поширеністю від 1 до 3% серед населення, у 80% протікає безсимптомно. 1 HPT1 зустрічається переважно з п’ятого десятиліття і втричі частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Найбільш поширеною причиною HPT1 є аденома однієї з чотирьох паращитовидних залоз. Дуже рідко, приблизно у 2% випадків, HPT1 стає частиною однієї з трьох форм сімейного HPT1 (множинні ендокринні новоутворення, сімейний HPT з пухлиною кістки щелепи або ізольований сімейний HPT): - це часто пов'язано з мультифокальною гіперплазією щитовидної залози.
Безсимптомний HPT1 - це суб’єкт, який з’явився протягом останніх трьох десятиліть після майже систематичного визначення кальцію під час скринінгових лабораторних досліджень. Останній вже був предметом впродовж останніх двадцяти п’яти років чотирьох міжнародних консенсусів, які переглянули додаткову підготовку, терапевтичні показання та зацікавлені у появі HPT1 із нормальним рівнем кальцію. 2.3
Діагностика та визначення
Діагноз HPT1 передбачається поєднанням гіперкальціємії та високого або нормального, але, отже, невідповідного рівня паратгормону (ПТГ). Дія ПТГ на нирки (збільшення канальцевої реабсорбції кальцію та зменшення фосфату, зменшення натрієво-протонного обміну) та на кістку (зі збільшенням лізису кісток) є джерелом електролітних порушень: гіперкальціємія, гіпофосфатемія та гіперхлоремічний ацидоз.
Отже, діагноз безсимптомного HPT1 є біологічним з огляду на відсутність симптомів, що ведуть до діагнозу, які можуть бути пов’язані або з гіперкальціємією, або з нирковим літіазом, або навіть з пошкодженням кістково-суглобової системи (хондрокальциноз, біль у кістці, вторинна до коричневої пухлини) або перелом). Чутливість та специфічність випробувань ПТГ другого та третього поколінь виявляються однаковими. 3 Важливо також виключити будь-яку патологію або стан, пов'язані з високим рівнем ПТГ вторинного походження (табл. 1). Зауважте, що порогове значення між рівнем ПТГ і 25-гідроксивітаміном D (25-OH-D) залишається обговорюваним, і що мінімальне цільове значення для 25-OH-D становить> 50 нмоль/л і в ідеалі> 75 нмоль/л. 4.5
Причини вторинного гіперпаратиреозу
Основним диференціальним діагнозом безсимптомного HPT1 є сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія (HHF), спадковий стан, успадкований аутосомно-домінантним чином через мутації рецепторів кальцію. Цей діагноз пропонується за наявності, як правило, помірної безсимптомної гіперкальціємії, низького або нормального, але погано адаптованого рівня ПТГ та гіпокальціурії. Отже, вимірювання екскреції кальцію з сечею повинно бути систематичним перед будь-якими підозрами на HPT1: приблизно 40% пацієнтів з HPT1 мають гіперкальциуричну хворобу, а низька кальціурія повинна передбачати одночасний дефіцит 25-OH-D або HHF, протягом якого 80% мають кальцій кліренс/коефіцієнт кліренсу креатиніну 10 ммоль/л), рекомендується більш конкретно шукати камені на 24-годинному аналізі сечі (таблиця 2).
Рекомендації щодо оцінки пацієнтів з безсимптомним первинним гіперпаратиреозом (HPT1)
Нещодавно був визнаний новий варіант первинного HPT1: нормокальціємічний HPT1, заснований на двох американських когортах. 6
Еволюція
Дані про "природний" перебіг та потенційні ризики безсимптомного HPT1 із значеннями кальцію> 0,25 ммоль/л вище верхньої межі стандарту
Біохімічне прогресування
Ризик прогресування гіперкальціємії у пацієнтів з безсимптомною ГПТ1 виявляється дуже низьким. Дані слід інтерпретувати з обережністю, оскільки вони надходять із спостережних досліджень з дуже низьким ризиком прогресування (1-4%) до гіперкальціємії вище 2,9 нмоль/л протягом періоду спостереження 10-15 років. 7
Порушення функції нирок
Ниркові ускладнення (нефролітіаз, нефрокальциноз) здаються рідкісними при безсимптомному ГПТ1 (7-15%). Рекомендації зберігають паратиреоїдектомію для пацієнтів із клубочковою фільтрацією 8,9 Ризик погіршення функції нирок також виявляється низьким у пацієнтів, які не отримували лікування. 7 На відміну від цього, ризик розвитку каменів у нирках у цих пацієнтів збільшується у п’ять разів. 10
Ураження кісток і ризик перелому
HPT1 зменшує денситометрію кісток на ділянках кори, таких як дистальний відділ променевої кістки, хоча також описується ризик переломів кульшового суглоба (трабекулярна та кортикальна змішана кістка) та хребців. Кілька рандомізованих досліджень показали покращення денситометрії кісток через 1-2 роки після паратиреоїдектомії. 11–13 Лише в одному дослідженні було виявлено операцію з метою зменшення переломів.
Дані про еволюцію нормокальціємічного HPT1
Поздовжні дані Далласького дослідження серця з восьмирічним спостереженням показують, що швидкість прогресування до гіперкальціємії є дуже низькою - 1,5%. 6 Слід також зазначити, що лише 20% пацієнтів, спочатку класифікованих як нормокальціємічний HPT1, залишились у цій категорії після виключення вторинних причин.
Підтримується
Загалом, згідно з рекомендаціями, будь-який пацієнт з безсимптомною ГПТ1, незалежно від того, відповідає він чи ні критеріям хірургічного лікування, повинен отримати обережну заміну вітаміну D у вигляді перорального холекальциферолу (від 600 до 1000 МО/j) під контроль кальцію у разі дефіциту вітаміну D. Не рекомендується обмежувати вміст кальцію в їжі.
Хірургічне лікування
Паратиреоїдектомія рекомендується для випадків, зведених у таблиці 3. Зверніть увагу, що відсутні перспективні дані, що підтверджують користь хірургічного лікування, у пацієнтів із серцево-судинними або судинними захворюваннями або нейрокогнітивними розладами. 2 Як зазначалося вище, точний поріг функції нирок є суперечливим у літературі, і деякі автори вважають за краще поріг клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 30 мл/хв. 9
Рекомендації щодо паратиреоїдектомії при безсимптомному первинному гіперпаратиреозі (HPT1)
Коли оперативні критерії зрозумілі, мова піде про проведення візуалізації з метою уточнення джерела гіперсекреції ПТГ та диференціації аденоми від гіперплазії паращитовидних залоз. Рекомендовані обстеження - це УЗД шийки матки в поєднанні зі сцинтиграфією сестамібі Tc 99 мкм. Все більше і більше, сцинтиграфія поєднується зі сканером шийки матки. Нагадаємо, візуалізація не є діагностикою HPT1, але її метою є керівництво хірургом. Однак локалізація може бути неможливою в дошкільній хірургії, і в цьому випадку показана двостороння дослідницька цервікотомія. Ускладнення паратиреоїдектомії дуже рідкісні у кваліфікованих та досвідчених центрах, смертність наближається до 0%, але, як видається, це значення є вищим у пацієнтів із супутніми захворюваннями або старше. 14 Повторне пошкодження нервів трапляється рідко (15,16. Однак даних про знижений ризик переломів при такому лікуванні немає.
Кальциміметики
Дані з синакальцетом (Мімпара), що також застосовуються при вторинному ГПТ, свідчать про ефективність нормалізації кальцію в 73% випадків із дуже помірним (7,6%) зниженням ПТГ у рандомізованому дослідженні, подвійне сліпе, контрольоване, мультицентричне протягом року, проте залучаючи невелику групу пацієнтів (78). В один рік зміни денситометрії кісток не відбулося. 17 Це відкрите дослідження тривало протягом 4,5 років, протягом яких усіх пацієнтів лікували синакальцетом. До кінця дослідження кальцій нормалізувався на 90%, при незначному зниженні рівня ПТГ та незначному поліпшенні денситометрії кісток. 18 Побічними ефектами були артралгія (38%), міалгія (27%), діарея (22%) та нудота (22%). З тих пір було опубліковано ще вісім досліджень (п’ять перспективних та три ретроспективні), які підтверджують ті самі результати. Комбінація з бісфосфонатом не вивчалась проспективно та випадково, проте кілька невеликих серій, відкритих чи ретроспективних, демонструють гіпокальціємічний ефект кальциміметику та стабілізуючий ефект на бісфосфонат на рівні кісток. 19
Слідували
Пацієнтам, які не відповідають операційним критеріям, рекомендується щорічний контроль фосфокальцинового балансу, а також функції нирок. Денситометрія рекомендується кожні 1-2 роки.
Висновок
Вибір методу лікування безсимптомної ГПТ1 у молодих пацієнтів та хворих з нирковими або кістковими ускладненнями є паратиреоїдектомія. Медикаментозне лікування є альтернативою, але довгострокові переваги все ж заслуговують на ретельну оцінку. Однак є ще багато запитань, відповіді на які допомогли б в лікуванні безсимптомного ВПГ1, зокрема поріг вітаміну D для інтерпретації значення ПТГ, а також рекомендації, що стосуються режиму заміщення вітаміну D у разі ГПТ1. Крім того, на рівні кісток було б корисно знати частоту переломів до та після операції та встановити оцінку, еквівалентну FRAX для розрахунку ризику переломів при HPT1. Нарешті, на нирковому рівні мова може йти про краще визначення ризику розвитку каменів у нирках.
Практичні наслідки
> Діагноз первинного гіперпаратиреозу (HPT1) базується на фосфокальциновому балансі після виключення вторинних причин підвищення рівня паратиреоїдного гормону та ретельної корекції можливого дефіциту 25-OH-вітаміну D
> Вибір методу лікування HPT1 - паратиреоїдектомія; рекомендується у разі виникнення кісткових та/або ниркових ускладнень, гіперкальціємії з вмістом кальцію> 0,25 ммоль/л вище верхньої межі стандарту, а також пацієнтам. діагностичний, але дає можливість зорієнтувати хірурга
> Пацієнтам, які не відповідають оперативним критеріям, рекомендується подальше спостереження за річним балансом фосфокальциту, а також за ускладненнями
Бібліографія
Анотація
Первинний гіперпаратиреоз, розлад, при якому спостерігається гіперкальціємія, спричинена автономною гіперсекрецією паратгормону, як правило, аденомою паращитовидної залози. У більшості випадків воно протікає безсимптомно. Після виключення причини вторинного підвищення рівня паратиреоїдного гормону необхідно провести пошук каменів у нирках та остеопорозу. Вибір лікування - паратиреоїдектомія, і рекомендується у разі ускладнень, гіперкальціємії з вмістом кальцію до 0,25 ммоль/л вище верхньої межі та пацієнтам