Ендокринологія медичної клініки та паранеопластичний діабет Кушинга з ектопічною секрецією CRH

Клінічна медицина
Ендокринологія та діабет

Резюме

Журнали

Синтез

Статті

Гінекомастія
Паранеопластичний кушинг з ектопічною секрецією CRH: дуже рідкісна причина, але грізна діагностична помилка за відсутності візуалізації позагіпофіза
Тромбоз глибоких вен, що виникає після одужання від синдрому Кушинга
Внесок мас-спектрометрії в аналіз альдостерону
Коротко: Шунтування у підлітків з важким ожирінням
Коротко: Мікробний білок для лікування метаболічного синдрому
Коротко: Безперервний нагляд або "регулярне спостереження"
Коротко: Захворюваність на діабет 1 типу та ЦД 2 до 20 років у Сполучених Штатах
Трансплантація коротких острівців щурів/мишей: перший успіх

Клінічні випадки

Паранеопластичний кушинг з ектопічною секрецією Crh: дуже рідкісна причина, але грізна діагностична помилка за відсутності візуалізації позагіпофіза

Частота та причини АКТГ-залежного кушинга

Частоту та поширеність АКТГ-залежного Кушинга встановити дуже важко. Не всі випадки, особливо АНК, не перелічені, а опубліковані епідеміологічні дані переважно надходять з університетських центрів, де є очевидні упередження щодо набору персоналу [1-4].
Незважаючи на ці обмеження, на основі існуючої літератури прийнято, що поширеність АНК становить від 9 до 18% випадків АКТГ-залежного синдрому Кушинга [1-4], що, в свою чергу, становить від 80 до 85%. набору ендогенних пушингів [1-4]. Отже, це меншість у порівнянні з хворобою Кушинга кортикотропною аденомою гіпофіза. Переважна більшість АНК є спорадичними випадками [1-4]. Це стан, що спостерігається переважно у дорослих [1-4]. Педіатричні та підліткові випадки залишаються ще рідшими, ніж у дорослих, проте останніми роками все частіше повідомляється про клінічні випадки та невеликі серії [4].

Діагностичні засоби, як правило, використовуються для діагностики паранеопластичного кушингу перед АКГТ-залежним кушингом

Класично, АНК важчий, прогресує швидше, з дуже частими ознаками катаболізму білка та глибокою гіпокаліємією частіше, ніж при хворобі Кушинга. Всі ці анамнестичні та клінічні елементи корисні для діагностичного керівництва, але самі по собі не дозволяють прийняти рішення з достатньою надійністю [1-4].

Статичні аналізи гормонів
У контексті АНК позитивний діагноз АКТГ-залежного синдрому Кушинга, як правило, не є основною проблемою, враховуючи тяжкість гіперкортицизму. Він базується на 24-годинних вимірах вільного кортизолу в сечі (ULC) та аналізі АКТГ в циркуляції. Підвищення CLU майже постійне і найчастіше дуже значне [1-4]. Широко доступний аналіз АКТГ у сироватці крові покаже високі або, у будь-якому випадку, невідповідні значення гіперкортицизму та часто помітно підвищує [1-4]. Також кортизол в сироватці крові майже постійно підвищений з перервою в нітетеральному циклі.
Однак прості базові дози сироваткового кортизолу, CLU та ACTH недостатньо надійно диференціюють CD від ANC [1].

Динамічні тести
Тест CRH, інтенсивне гальмування та тест на десмопресин (minirin ®) використовуються роками, щоб спробувати відрізнити CD від ANC [1, 2, 4, 5]. Пам'ятайте, що ці тести можна інтерпретувати лише у пацієнтів з прогресуючим гіперкортицизмом, і тому їх слід проводити перед будь-яким антикортизолічним лікуванням [1-5]. Вони особливо корисні, коли МРТ гіпофіза та КТ цервікально-грудно-черевної порожнини не виявляють аденоми гіпофіза або нейроендокринних пухлин (NET) (див. Нижче). На практиці найпоширенішими корисними дослідженнями в даний час є тест CRH [1-5], сильне гальмування [1-5] та тест на десмопресин (Minirin ®). Сильне гальмування іноді є "позитивним" при АНК і може неправильно запропонувати діагноз хвороби Кушинга [1, 2, 5].

Візуалізація гіпофіза та позагіпофіза
Вони надзвичайно корисні в умовах АКТГ-залежного синдрому Кушинга, особливо важкого.

МРТ гіпофіза
На практиці це робиться у переважній більшості випадків АКТГ-залежного Кушинга, оскільки він корисний для виявлення зображення, яке може відповідати кортикотропній аденомі [7-9]. Це тим більше актуально, оскільки CD є найпоширенішою причиною ACTH-залежного синдрому Кушинга [1, 2, 5, 6]. Перегляд зображення гіпофіза більше 5 мм перед пацієнтом із АКТГ-залежним Кушингом дуже підказує CD. Але менші або невидимі зображення гіпофіза на МРТ роблять діагноз CD більш невизначеним [7-9].

Шейно-грудний-черевно-тазовий сканер
Комп’ютерна томографія шийно-торако-абдомінальної та тазової спіральної спіралі (КТ) має важливе значення [1-4, 10] в умовах сильного синдрому Кушинга, залежного від АКТГ. У сучасній клінічній практиці це обстеження можна швидко зробити майже у всіх французьких лікарнях. Тому його слід призначати як лікування першої лінії, оскільки його результат може справді направити подальші етіологічні дослідження та лікування АКТГ-залежного Кушинга [1, 10 та посилання всередині].

Венографія, проведена під час катетеризації правої (R) та лівої (L) нижньої окаминної пазухи [SPI] у пацієнта з АКТГ-залежним Кушингом. Концентрація АКТГ, виміряна в SPID, порівняно з периферичною кров’ю (плечова вена), свідчить про гіпофіз. Насправді у пацієнта був паранеопластичний кушинг, вторинний по відношенню до підшлункової мережі, що виділяє як АКТГ, так і CRH. Ймовірна гіпотеза полягає в тому, що секреція CRH викликає стимуляцію секреції АКТГ гіпофіза. Відповідно до [15].

Загальні відмінності між хворобою Кушинга та АНК

Вони узагальнені в таблиці 1. Як видно, спектр клінічних проявів CD та ANC класично відрізняється [1-3]. Однак існує певне перекриття, і у більшості випадків недостатньо клінічних доказів, щоб диференціювати CD від ANC. Тому гормональні дослідження за допомогою динамічних тестів у поєднанні з візуалізацією гіпофіза та позагіпофіза необхідні для диференціації еутопічного джерела АКТГ, що виділяється кортикотропними клітинами, від ектопічної, негіпофізарної секреції цього гормону. Ці додаткові дослідження надають дуже корисну допомогу у багатьох випадках у твердженні CD або ANC. Однак у ряді випадків діагноз залишається невизначеним (суперечливі динамічні тести та негативні зображення). У цих випадках катетеризація нижнього петрусного синуса (KT-SPI), що виконується як друга інтенція, зазвичай дозволяє прийняти рішення [1-3].

Пастка ANC з ектопічною секрецією CRH

Вгорі: нейроендокринна пухлина підшлункової залози, відповідальна за паранеопластичне кушинг шляхом одночасної ектопічної секреції CRH та ACTH.
Внизу: концентрації АКТГ та CRH в аферентній артерії та еферентній вені. На основі [15] та неопублікованих даних цього спостереження

Зросла медична література АНК з ненормальною секрецією CRH

Імунозабарвлення CRH у нейроендокринній пухлині у пацієнта з паранеопластичною вторинною реакцією Кушинга до феохромоцитоми. Відповідно до [25].