Еволюція аутоімунної тромбоцитопенічної пурпури у дітей

Вперше опубліковано: 26 травня 2018 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/MED.123.3.2018.1733

Анотація

Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура - одне з найпоширеніших геморагічних станів у дитинстві. У період з січня 2015 року по січень 2018 року ми провели ретроспективне дослідження 40 пацієнтів, госпіталізованих до дитячої гемато-онкологічної клініки Клінічної лікарні швидкої допомоги округу Констанца, госпіталізованих з діагнозом тромбоцитопенічна пурпура на першому епізоді. Сучасне ставлення до тромбоцитопенічної пурпури - «чекай і дивись», віддаючи перевагу спостереженню за пацієнтом, заспокоєнню сім’ї та очікуванню власної стимуляції кісткового мозку. Наше дослідження підкреслило, що хронічні форми можуть також мати лінійну еволюцію, яка не загрожує життю пацієнта.

Резюме

Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура - одне з найпоширеніших розладів кровотечі в дитячому віці. У період з січня 2015 року по січень 2018 року ми провели ретроспективне дослідження 40 пацієнтів, госпіталізованих до дитячої гемато-онкологічної клініки Клінічної лікарні швидкої допомоги округу Констанца, госпіталізованих з діагнозом тромбоцитопенічна пурпура, на першому епізоді. Сучасне ставлення до тромбоцитопенічної пурпури - "чекай і дивись", вважаючи за краще спостерігати за пацієнтом, заспокоювати сім'ю та чекати власної стимуляції спинного мозку. Наше дослідження показало, що хронічні форми можуть також мати лінійну еволюцію, яка не загрожує життю пацієнта.

Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (ПТА) є одним із найпоширеніших розладів кровотечі в дитячому віці (1). При самообмеженій еволюції та не до кінця з’ясованому патофізіологічному механізмі РТА зустрічається у дитячій діяльності, особливо у гострій формі.

З січня 2017 року по січень 2018 року ми провели ретроспективне дослідження на 40 пацієнтах у віці від 1 року до 16 років, госпіталізованих до дитячої гемато-онкологічної клініки екстреної окружної клінічної лікарні «Святий апостол Андрій» Констанца. Діагноз при надходженні: аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура. Діагноз ставили на підставі специфічної висипки з появою фіолетового кольору або синців, активної кровотечі та низького рівня тромбоцитів (3).

Для збору даних ми оцінили: аркуші спостережень (для історії, історії, історії, клінічного обстеження, лікування, еволюції під лікуванням), клініко-біологічні дані (гемограма та запальні зразки, що відстежуються в динаміці, їх порівняння з результатами до початку захворювання, наявність пурпури синці та кровотечі) та відповідь під час лікування (повна, часткова або відсутність ремісії). Орієнтовані на гереоколадальні попередники: геморагічні захворювання, пухлинні патології, атопічний рельєф.

Критерії включення: кількість тромбоцитів 3, наявність характерних пурпурових/петехіальних висипань та/або синців. Критерії виключення: відсутність основного захворювання, ліки якого можуть спричинити вторинне виснаження тромбоцитів, тромбоцитопенічна пурпура новонароджених, хронічне основне захворювання (ВІЛ).

У період з січня 2015 року по січень 2018 року ми провели ретроспективне дослідження на 40 пацієнтах, госпіталізованих до дитячої гемато-онкологічної клініки Клінічної лікарні швидкої допомоги округу Констанца, госпіталізованих з діагнозом тромбоцитопенічна пурпура, на першому епізоді.

Динамічне спостереження за пацієнтами дозволило виділити дві групи залежно від еволюції тромбоцитопенії. Так, перша група складається з 20 пацієнтів з діагнозом хронічна тромбоцитопенічна пурпура, а друга група - 20 пацієнтів з діагнозом гостра тромбоцитопенічна пурпура.

В даний час термінологія хронічної тромбоцитопенічної пурпури, згідно з даними Міжнародної робочої групи, стосується еволюції захворювання протягом 12 місяців, термінологія прийнята і використовується в нашій клініці. Оскільки дослідження було розпочато в 2015 році, коли міжнародна номенклатура повідомляла про період еволюції фіолетового кольору понад 6 місяців до встановлення діагнозу хронічної форми, ми вирішили зберегти цей звіт для всіх пацієнтів, включених у дослідження, незалежно від року початку (2) .

Загальний розподіл за статтю становив 25 випадків хлопців (62,5%) та 15 дівчат (37,5%), що свідчить про явно вищу схильність чоловіків. Янг та ін. опублікували ретроспективне дослідження, проведене протягом 15 років, в якому вони оцінили 215 дітей з діагнозом тромбоцитопенічна пурпура, розподіл за статтю підкреслюючи схильність чоловіків у всіх аналізованих вікових групах (3). Саїді та ін. оцінили 323 пацієнтів іранської національності, дітей та дорослих, метою дослідження було спостереження відмінностей між тромбоцитопенічною пурпурою, встановленою в дитячому віці, та такою, що спостерігалася у дорослих. Якщо у підлітків та дорослих жіноча стать частіша, то в дитинстві найбільше постраждала чоловіча стать (4) .

Індивідуалізований розподіл на дві групи (хронічну та гостру) підкреслює наступне:

Група А (хронічна форма): M: 11, F: 9 (загальна кількість: 20).

Група В (гостра форма): M: 14, F: 6 (загальна кількість: 20).

Віковий розподіл на початку був графічно показаний у таблиці 1.

Вік початку тромбоцитопенії в аналізованій загальній групі мав такі значення: 1 рік - 6 випадків, 5 років - 4 випадки, 2 роки/11 років/13 років/14 років - 3 випадки кожен, 11 місяців/3 роки/4 років/6 років/7 років/8 років/10 років - по два справи, 3 місяці/7 місяців/9 років та 16 років - по одному випадку.

Середній вік аналізованої групи становив 6,1 року. Після поділу на дві великі групи ми отримали наступні результати:

Група 1: середній вік: 5,72 року (повідомляється наступним чином: М - 4,67 року, Ж - 6,9 років).

Група 2: середній вік: 6,95 років (повідомляється наступним чином: М - 6,78 років, Ж - 7,35 років).

Вік початку захворювання у випадку групи хронічної форми становить 5,72 року. Міжнародна література стверджує, що старший вік тягне за собою форми, що розвиваються довше. Передбачуваний вік хронічної еволюції - понад 7 років, до підліткового віку (3,5-7) .

Сезонні показники захворюваності були поділені наступним чином: Група 1: осінь - 6 випадків, весна та зима - по 5 випадків та літо - 4 випадки. Група 2: весна та літо - по 6 випадків, осінь - 5 випадків та зима - два випадки. Аналізуючи дві групи, ми бачимо збільшення випадків захворювань під час зміни сезонів (весна та осінь). Ібрагім та ін. провів ретроактивне когортне дослідження на 118 педіатричних пацієнтах, виявивши, що понад 60% проаналізованих випадків розпочалося навесні/восени (5). Т. Кюне оцінила 2540 дітей з діагнозом аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура, встановивши, що піком сезонної захворюваності є весна та осінь (6) .

Рисунок 1. Розподіл групи за віком на початку тромбоцитопенії

Особливістю дослідження було збільшення частоти виникнення гострих форм у жарку пору року (літо) - 6 випадків (30%).

Причинами консультацій були: поява пурпурової/петехіальної висипки в 73,6% випадків, повторний епістаксис (21%), макроскопічна гематурія (5,2%), стійка кровотеча після видалення зуба або навіть гінгіворрагія (6, 9%), метрорагія або менометрорагія (1,3%), дихальні випадки. У 7 випадках тромбоцитопенія була виявлена випадково під час планових досліджень. Після анамнезу виділено, що в:

Група 1 - у 11 випадках клінічні прояви тривали щонайменше 14 днів, з крайністю до одного року. У одного з пацієнтів фіолетовий висип трактувався як алергодермія за 12 місяців до встановлення діагнозу. Розчин був спонтанним протягом 18 днів. Клінічні прояви, розпочаті до встановлення діагнозу, представлені: макроскопічною гематурією, важливими та частими синцями, повторними епістаксисами, метрорагіями. В решті випадків початок виявляли за появою характерних висипань або під час деяких захворювань: інфекційно-контагіозних захворювань, дихальних випадків, різних вірусних інфекцій.

Група 2 - у 4 випадках клінічні прояви почалися на відстані від моменту встановлення діагнозу: макроскопічна гематурія за 30 днів до встановлення діагнозу, пахвовий аденит через 10 днів, кровотеча з слизової оболонки грудної клітки за 3 дні до цього, занедбаний висип за 18 днів до цього. В інших випадках діагноз був випадковим (рутинні дослідження) або після клінічних та біологічних оцінок при дихальних процедурах, вірусних захворюваннях, після вакцинації.

Раптовий початок характерний для гострих форм, а прогресуючий - для хронічної форми. У групі суб'єктів із хронічною еволюцією 55% продемонстрували розвиток симптомів довше 14 днів. У групі 2 лише 10% (два випадки) мали розвиток клінічних симптомів до встановлення діагнозу довше 14 днів.

Таблиця 1. Розподіл за статтю та віком на початку

Робб та ін. опублікував ретроспективне дослідження 128 дітей, яке проводилось протягом 20 років. Автори дійшли висновку, що еволюція клінічних проявів протягом періоду, що перевищує 14 днів, категорично свідчить про тривалу еволюцію пурпури (7). Макіс та ін. провели ретроспективне дослідження на 57 дітях грецької національності, підкресливши ті самі характеристики, що й у нашому дослідженні, щодо тривалості клінічних проявів до встановлення діагнозу. Раптовий початок характерний для гострих форм (8) .

Вірусний контекст може спричинити початок аутоімунної тромбоцитопенічної пурпури. 20% випробовуваних першої групи мали дихальні напади спочатку, 10% мали інфекцію Helicobacter pylori як субстрат, 5% цитомегаловірусний гепатит, 5% інфекцію сечовивідних шляхів Enterococcus spp. Та 5% вітрянку. 65% спочатку не представляли інфекційної причини, з них 45% не мали основної виявляної причини, початок якого був у повному видимому стані здоров'я.

З другої групи 15% мали респіраторні порушення, 10% вірусу Епштейна-Барра, 5% пахвовий аденит. 70% спочатку не виявляли інфекційної причини. У 65% випадків початок хвороби був у повному видимому стані здоров'я, не було виявлено жодної основної причини.

Деякі літературні дані свідчать про те, що гостра форма частіше провокується вірусною інфекцією (8,9) .

У групі 1 спостерігаються шкірно-слизові кровотечі, представлені: повторними передніми носовими кровотечами, гінгіворагіями, метрорагіями, гематурією, крововиливами в сітківку, значними та повторюваними поствакцинальними гематомами або синцями. 60% випробовуваних представили форму кровотечі (з тих, хто раніше зазнавав впливу) - мокрий фіолетовий. Згодом у двох пацієнтів були позитивні антикардіоліпін та антифосфоліпідні антитіла у трьох послідовних дозах.

2 група не помітна при шкірно-слизових кровотечах. 36,8% мали: гінгіворагію, носові кровотечі, макроскопічну гематурію та кровотечу з слизової оболонки грудної клітини.

Сильних або небезпечних для життя кровотеч не зафіксовано ні в одного з суб’єктів, включених у дослідження. Лише у одного суб'єкта було крововилив у сітківку, за яким спостерігалася зниження гостроти зору до PL (сприйманого світла).

Аналізуючи дві групи, ми можемо підкреслити, що шкірно-слизові кровотечі частіше зустрічаються у хворих із хронічною еволюцією. Ель-Алфі та ін. вказує на подібні результати у своєму дослідженні (10) .

Кількість тромбоцитів на початку мала середнє значення 35,75x10 9/л. Група 1 показала середню тромбоцитопенію 16,3x10 9/л. Середня тривалість нормалізації тромбоцитів під час лікування становила 63 дні, з крайніми значеннями від 8 днів до 240 місяців. Рецидиви були зафіксовані в 70% випадків. Вони були зафіксовані в середньому через 12 днів після початкової нормалізації тромбоцитів, з крайніми значеннями від 4 днів до 2 місяців. У 15% пацієнтів було більше 6 епізодів рецидиву протягом 6 місяців із вираженою тромбоцитопенією та шкірними слизовими кровотечами.

Друга група мала середнє значення тромбоцитопенії 55,2x10 9/л. Середня тривалість нормалізації тромбоцитів становила 16 днів, з крайніми значеннями від 4 днів до 30 днів. Лише один пацієнт відмовився від кортикостероїдної терапії, і тромбоцити спонтанно зросли до норми протягом 60 днів. У двох випадках я повідомляв про рецидиви. У одного з випробуваних було два епізоди рецидиву протягом перших трьох місяців захворювання. Перший епізод був пов'язаний з тромбоцитопенією 22,8x10 9, а другий - 128x10 9/л. Другий суб’єкт продемонстрував рецидив із значенням тромбоцитів 87х10 9/л.

Пацієнти хронічної групи мають значно нижчі показники тромбоцитопенії порівняно з суб'єктами другої групи. Кількість рецидивів та їх частота значно вищі у першої групи. Період нормалізації тромбоцитів в 5,25 рази довший у групі 1 порівняно з групою 2. Робб та співавт. оцінили 280 педіатричних пацієнтів протягом 20-річного періоду. Автори дійшли висновку, що ризик переходу в хронічну форму прогресивно зростає, якщо тромбоцитопенія має значення нижче 50x10 9/л.

Крім того, нормалізація тромбоцитів протягом 28 днів свідчить про хронічний перебіг. У хронічній групі середній період нормалізації тромбоцитів становив 62 дні, з крайніми значеннями від 8 днів до 240 місяців (11) .

Проаналізовано кількість лейкоцитів і лімфоцитів. У 1 групі ми реєстрували лейкопенію у 3 випадках (15%), лейкоцитоз у 8 випадках (45%) та нормальні лейкоцити у 8 випадках (45%). Значення лімфоцитів становило в середньому 2540/мкл. У 3 випадках зафіксовано лімфоцитоз, у 4 - лімфопенію.

Їх оцінка в динаміці протягом періоду спостереження підкреслює підтримку середніх значень на рівні 2500/мкл. Група 2 має лейкоцитоз у двох випадках, решта мають нормальні показники. Лімфоцити мали середнє значення 3560/мкл. Оцінка лімфоцитів у динаміці дозволяє підтримувати їх середнє значення 3260/мкл.

Загалом, в обох групах лейкоцитоз був у 25% випадків. Якщо говорити про дві аналізовані групи, ми можемо стверджувати, що хронічна форма часто асоціює лейкоцитоз, тоді як гостра форма асоціює нормальні лейкоцити у пропорції 80%.

Діл та ін. оцінили 208 педіатричних суб'єктів для виявлення еволюції лімфоцитів як маркера передбачуваності. Автори зазначають, що 92% пацієнтів з діагнозом хронічна форма мали показники лімфоцитів (12). Синан та співавт. оцінили 605 дітей, зазначивши, що значення лімфоцитів (13). Ахмед та ін., Після оцінки 224 суб'єктів, зробіть висновок, що значення лімфоцитів нижче 3050/мкл є передбачуваним для хронічного розвитку хвороби (5). Дані, екстрапольовані з міжнародної літератури, підтверджують дані, отримані в результаті аналізу нашої групи.

Сучасне ставлення до тромбоцитопенічної пурпури - "чекай і дивись", вважаючи за краще спостерігати за пацієнтом, заспокоювати сім'ю та чекати власної стимуляції спинного мозку. Наше дослідження показало, що хронічні форми можуть також мати лінійну еволюцію, яка не загрожує життю пацієнта.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.