Фіброз міокарда, виявлений на МРТ серця, як субстрат для шлуночкових аритмій та
резюме
Фіброз міокарда та шлуночкові аритмії
Механізм шлуночкової тахікардії реентрі
Фіброз міокарда - принцип виявлення за допомогою МРТ серця
Принцип візуалізації та кількісної оцінки некрозу та фіброзу міокарда за допомогою МРТ
Фіброз міокарда, виявлений за допомогою МРТ серця, та прогнозування ускладнень
Гіпертрофічна кардіоміопатія (ЦМГ)
У пацієнтів із ЦМГ європейські директиви пропонують розрахувати ризик раптової смерті за низкою незалежних факторів ризику, включаючи вік, товщину міокарда, діаметр лівого передсердя, градієнт в камері промивання ЛШ, сімейну історію раптова смерть, наявність непідтримуваних шлуночкових тахікардій та незрозуміла синкопа в анамнезі. 8 Ризик раптової смерті, оцінений за цим показником у ≥ 6% через 5 років, являє собою клас IIA для імплантації МКБ (автоматичний імплантований дефібрилятор) та ризик між 4-6% через 5 років клас IIB. 8 Ці рекомендації, опубліковані в 2014 році, вказували на те, що поширення RT на серцеву МРТ було б корисним для прогнозування ризику раптової смерті, але недостатньо клінічних доказів, щоб рекомендувати його використання. Вже в 2014 році кілька великих досліджень підтвердили сильну прогностичну цінність RT. Так, Chan та ін. виявив у 2014 році 9, що збільшення RT до> 15% маси ЛШ подвоїло ризик раптової смерті (
6% через 5 років, малюнок 3B). У 2015 році було проведено великий мета-аналіз, що включав 2648 пацієнтів з CMH (малюнок 3А) 10 підтвердив важливість RT для прогнозування ризику смертності від усіх причин та серцевої смертності з ОР 1,8 та 2,8 відповідно. Підводячи підсумок, у пацієнтів з ЦМГ із проміжним ризиком раптової смерті (від 4 до 6% через 5 років) наявність RT> 15% маси ЛШ дає можливість виявити випадки підвищеного ризику. від імплантації МКБ у первинній профілактиці (клас> IIB).
Пізнє посилення: прогностичний фактор у хворих на ЦМГ
Дилатативна кардіоміопатія (DMC)
Пізнє посилення: прогностичний фактор у хворих на CMD
Запальна кардіоміопатія та міокардит
Діагноз міокардиту важко встановити в кардіології, оскільки він базується на гістологічних даних. Його неінвазивної діагностики значною мірою сприяла МРТ серця, яка дозволяє поєднати ідентифікацію некрозу (субепікардіального або внутрішньоміокардіального) шляхом РТ та набряку міокарда за допомогою картографування Т2. 14 малюнок 5 ілюструє важливе прогностичне значення РТ у пацієнтів із підозрою на міокардит та у тих, хто має міокардит із збереженою функцією ЛШ. 16 Подібним чином великі дослідження, що включають численні випадки серцевого саркоїдозу, повідомляють про чудовий прогноз за відсутності РТ, але в 10 разів збільшують ризик шлуночкової аритмії, шоку МКБ або раптової смерті за наявності РТмалюнок 5).
Прогностичний фактор у пацієнтів із запальною кардіоміопатією
(Адаптовано до посилань 15, 16 та 23).
Ішемічна хвороба серця
Прогноз на основі ехокардіографії та вимірювань МРТ серця
(Змінено відповідно до посилання 18).
Майбутні перспективи: кількісне визначення внутрішньоміокардіального фіброзу та моделювання ускладнень
Нещодавно було розпочато велике багатоцентрове дослідження під назвою DERIVATE; вона включає пацієнтів з ішемічною або неішемічною хворобою серця з метою оцінки додаткової прогностичної цінності фіброзу міокарда, виміряної за допомогою RT, порівняно із звичайними критеріями (NYHA та LVEF за допомогою ехокардіографії) для імплантації IAD. 19 Основною лабораторією цього дослідження є Центр серцево-магнітного резонансу CHUV (swissCVIcorelab CRMC). Результати очікуються в 2019 році.
RT являє собою напівкількісну методику виявлення фіброзу міокарда, коли нормальний міокард виглядає чорним, а рубцева тканина - білою, тоді як ділянки неоднорідного напівжиттєздатного рубця (малюнок 2), з’являються у різних відтінках сірого, які важко визначити та визначити кількісно. Повністю кількісна методика методом Т1 картографування міокарда, яка вже використовується в клінічній практиці, повинна дати можливість об'єктивно виміряти всі ступені інтраміокардіального фіброзу. Його перевага над RT ще не продемонстрована, але перспективні дослідження вже опубліковані. 20
Нещодавно Аревело та співавт. Запропонували інноваційний принцип ідентифікації пацієнтів із ризиком аритмії. 21 На основі зображень МРТ серцевої МРТ розроблена віртуальна модель серця, яка включає розподіл внутрішньоміокардіального фіброзу, морфологію серця та електричні характеристики міокарда. На цьому внутрішньосиліконовому серці, який називається віртуальним предиктором ризику серцевої аритмії (VARP), можна змоделювати електричне збудження з розрахунком ризику спрацьовування шлуночкових тахікардій повторним входом. Прогностичне значення моделі VARP для відповідних поштовхів IAD було чудовим у цьому попередньому дослідженні. 21 Така стратегія видається ідеальною, але для підтвердження цих попередніх результатів та встановлення цього принципу в щоденній практиці необхідні перспективні багатоцентрові дослідження.
Висновок
Прогностичне значення фіброзу міокарда, виявленого за допомогою МРТ серця, при неішемічній хворобі серця добре встановлено. У пацієнтів середнього ризику з гіпертрофічною або дилатаційною кардіоміопатією ця інформація може допомогти у прийнятті рішення про імплантацію МКБ. Докази важливості прогностичного значення фіброзу міокарда при запальних та ішемічних захворюваннях серця швидко зростають.
Конфлікт інтересів:
Професор Дж. Швіттер отримує підтримку дослідження МРТ серця від Bayer Healthcare Switzerland. Інші автори не заявляють про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Великі одиночні та багатоцентрові дослідження та метааналізи, опубліковані з 2016 року, підтверджують прогностичне значення фіброзу міокарда, виявленого МРТ серця при неішемічній хворобі серця
▪ У пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією проміжного ризику (МГК) значне «пізнє посилення» (РТ), тобто> 15%, може виявити пацієнтів із більш високим ризиком, для яких ВМД може розглядатися як первинна профілактика
▪ У пацієнтів з дилатативною кардіоміопатією (ДКМ) наявність фіброзу перегородки (ознака середньої лінії) може сприяти рішенню про імплантацію МКБ, якщо пацієнт знаходиться на межі показань відповідно до загальноприйнятих критеріїв
▪ Що стосується запальної або ішемічної хвороби серця, то клінічні дані на користь важливої прогностичної ролі РТ є актуальними, але нинішні результати поки що не здаються достатніми для того, щоб припустити інтеграцію РТ у догляд за пацієнтами