Гастроентерологія Підвищення показників печінки - що тепер
Ціммерманн, Хеннінг Вольфганг; Такке, Френк; Крой, Даніела; Траутвейн, Крістіан
Диференціальний діагноз підвищених показників у печінці різноманітний. Необхідно враховувати безліч захворювань печінки та позапечінки, а також нокси. У будь-якому випадку вони мають прогностичні наслідки для пацієнта.
Найважливішим діагностичним інструментом для виявлення хронічних захворювань печінки є визначення простих лабораторних показників. Поєднуючи кілька "значень печінки" (наприклад, ALT + γ-GT) або їх послідовне поздовжнє визначення, чутливість можна ще більше підвищити, оскільки нерідкі випадки, коли хронічний вірусний гепатит або неалкогольне жирове запалення печінки мають принаймні тимчасові нормальні значення ALT (2) . Одночасне визначення AST, ALT та γ-GT дозволяє виявити понад 95% усіх захворювань печінки (3).
Підвищені показники печінки, які випадково виявляються в загальному аналізі крові, є повсякденною проблемою загальної медичної допомоги та представляють діагностичну проблему. Тільки правильна класифікація та оцінка підвищених показників печінки після детального збору анамнезу та фізичного обстеження дозволяє раціональне та економічне дослідження . Доказових алгоритмів не існує, тому вказується індивідуальний підхід. Сюди входять, зокрема, більш масштабні лабораторні тести, неціле використання яких потенційно може спричинити високі витрати.
У Сполучених Штатах частота підвищення рівня аланінамінотрансферази (ALT) та γ-глутамілтрансферази (γ-GT) становить приблизно 13% кожна (4). Щодо Німеччини є дані, які свідчать про ще більшу поширеність. Популяційне дослідження SHIP в Мекленбурзі-Західній Померанії показало аномально підвищену активність АЛТ у 24,6% обстежених осіб (5). У загальній практиці рівень АЛТ зростає близько 16% за даними досліджень.
З огляду на відносно низьку поширеність хронічного вірусного гепатиту (2 і водночас підвищений γ-GT є відносно чутливим до алкогольної хвороби печінки. При поширеному фіброзі зв'язок також зміщується на АСТ.
Ультрасонографія живота має важливе значення, особливо при холестатичному лабораторному профілі. Це служить для виявлення внутрішньо- та/або позапечінкового холестазу. Інші причини збільшення AP та γ-GT, такі як інфільтративні процеси (наприклад, метастази) або венозна застій при правій серцевій недостатності, також можуть бути виявлені при сонографії печінки.
На сьогодні більшість випадкових випадків підвищення рівня трансаміназ обумовлені неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП) (10). Хоча чутливість не задовільна (приблизно 60%), ультразвукове дослідження все ще є центральним діагностичним засобом НАЖХП з типовою гіперехогенною паренхімою печінки (11). Таким чином, сонографія печінки показана всім пацієнтам із постійно аномальними показниками печінки, а також служить для виявлення клінічно невідомого цирозу. Результати сонографічного дослідження, характерні для конкретного захворювання, зазвичай недоступні для більшості захворювань (12).
В амбулаторній допомозі лікуючий лікар бачить себе в першу чергу з незначним підвищенням рівня АСТ/АЛТ (процедура показана на малюнку 1. На додаток до детальної історії хвороби (включаючи фітотерапевтичні засоби!), Необхідно дізнатись про можливе шкідливе вживання алкоголю. На додаток до визначення γ -GT та співвідношення AST/ALT (> 2) також є значенням MCV і, можливо, рівнем IgA в сироватці крові. Етилглюкуронід у сечі та вуглеводнедефіцитний трансферин (CDT) у сироватці мають переважно судово-медичне значення.
НАФЛД завжди слід враховувати при диференціальному діагнозі. Докази стеатозу на УЗД, а також антропометричні дані (наприклад, ІМТ, окружність живота) та сприятливі або супутні розлади з боку комплексу метаболічного синдрому (дисліпідемія, резистентність до інсуліну, гіпертонія) є показовими. Однак рівень трансаміназ не дозволяє достовірно диференціювати доброякісну жирову печінку від більш прогностично важливого стеатогепатиту (NASH); в даний час це можливо лише при біопсії печінки (11).
Скринінг на хронічний вірусний гепатит важливий, оскільки він має негайні наслідки, наприклад, ризик передачі або терапевтичні показання. Слід проводити серологічні тести для виключення хронічної інфекції вірусу гепатиту В (HBV) (антиген HBs, анти-HBc) та інфекції вірусу гепатиту С (HCV) (анти-HCV). Незважаючи на те, що Німеччина є одним із регіонів низької поширеності в Європі із серорозповсюдженістю інфекції HBV та HCV приблизно 0,6% та 0,4% відповідно, кількість випадків, про які не повідомляється, висока, і за підрахунками до 90% інфікованих мають свій статус зараження не знаю (джерело: Інститут Роберта Коха).
Слід зазначити, що показники поширеності значно вищі серед людей з міграційним фоном (до 7% для ВГВ у частині Туреччини), і те саме стосується поширеності вірусного гепатиту в мегаполісах (приблизно 3% поширеності ВГС у лікарнях Берліна чи Франкфурта) ) (13).
Генетичні захворювання печінки - не рідкість. Гемохроматоз (хвороба накопичення заліза) є найпоширенішим спадковим захворюванням печінки, за оцінками, 250 000 гомозиготних носіїв мутації в Німеччині. Отже, слід проводити визначення насиченості трансферину (поріг> 45%) і, якщо необхідно, феритину. Дефіцит альфа1-антитрипсину та хвороба Вільсона (хвороба накопичення міді) зустрічаються рідше.
Слід враховувати аутоімунний гепатит (АІГ), особливо у жінок. Гіпергаммаглобулінемія є показовою, але не обов’язковою. Серологічні тести включають аутоантитіла до типів антитіл ANA, SMA, SLA та LKM. Для підтвердження діагнозу потрібна біопсія печінки. Оскільки до 50% пацієнтів з целіакією (передбачувана поширеність у Німеччині: 1: 500) мають підвищені трансамінази, і, в свою чергу, целіакія діагностується у 5-10% випадків із підвищеними показниками в печінці (14), антитіла до IgA-трансглютамінази слід визначати завчасно. Інші позапечінкові причини включають розлади щитовидної залози та захворювання м’язів.
УЗД черевної порожнини відіграє помітну роль в діагностичному алгоритмі, коли спостерігається непропорційне збільшення АТ та γ-GT (рис. 2). Якщо таким чином можна виключити внутрішньо- або позапечінкову обструкцію або інфільтративний процес, слід думати переважно про запальні холангіопатії. Але також гранулематозні захворювання, наркотики або в рідкісних випадках вірусний гепатит можуть викликати холестатичну картину. Рідкісні захворювання, такі як синдром Каролі (спадкове кістозне розширення внутрішньопечінкових жовчних проток) або дефекти генетичного транспортера представляють діагностичну проблему.
На додаток до детального анамнезу (наприклад, свербіж, втома, прийом ліків, фітотерапевтичні засоби, позапечінкові імунні явища) та фізичного обстеження, після виключення сонографічно виявленої обструкції жовчовивідних шляхів рекомендується визначити антимітохондріальні антитіла (АМА, підтип М2), як при первинному холангіті (ПБК) можна виявити приблизно в 95% випадків. MRCP використовується для виявлення первинного склерозуючого холангіту (PSC), pANCA може підтримати діагностику. Перекриття з AIH як синдроми перекриття можливі для обох суб’єктів. Нещодавно описана сутність - аутоімунний колангіт, асоційований з IgG4 (15).
Значення біопсії печінки
Біопсія печінки в основному використовується для підтвердження діагнозу, якщо інші клінічні та лабораторні параметри вже дозволяють підозрювати діагноз, та для оцінки прогнозу (16). Біопсія печінки відіграє важливу роль у діагностиці НАСГ та аутоімунного гепатиту та для уточнення терапевтичних показань щодо зараження гепатитом В за певних умов. Біопсія печінки також може бути корисною для кількісного визначення перевантаження міддю або залізом при М. Вільсоні та гемохроматозі. Навіть при переважно холестатично маніфестних захворюваннях печінки лише біопсія печінки дозволяє чіткий діагноз у певних випадках, наприклад у випадку ПСК малого протоку або гранулематозної хвороби печінки.
Якщо постійне збільшення рівня трансаміназ залишається незрозумілим, незважаючи на велику лабораторну діагностику, діагностичний приріст часто невеликий, оскільки гістологічна картина часто неспецифічна, і патолог не дозволяє точно класифікувати. Давніші дані показали користь біопсії печінки у виявленні клінічно невидимого цирозу (17). Завдяки вдосконаленим неінвазивним процедурам (наприклад, еластографії) біопсія печінки часто застаріла для цього питання, особливо при хронічному вірусному гепатиті (18).
Очікується, що неінвазивні методи, засновані на нових біомаркерах, фізичних методах (наприклад, вимірювання еластичності тканини) або методах візуалізації (наприклад, вимірювання вмісту жиру при МРТ), у майбутньому також забезпечать кращий прогноз НАЖХП, що є загальним у повсякденній клінічній практиці так що деякі біоптати печінки можуть бути позбавлені цього показання.